推拿科典型医案范文.pptx

推拿科典型医案范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.医案概述

2.体格检查

3.诊断

4.治疗

5.疗效评价

6.医案分析

7.经验总结

01医案概述

患者基本信息姓名年龄患者张三，男，45岁，已婚，汉族，广东人。职业住址患者从事建筑行业，居住于广东省广州市天河区。联系方式患者联系电话为138xxxx5678，现居住地址为广州市天河区珠江新城某小区3栋502室。

主诉及现病史主诉症状患者主诉颈部疼痛不适，伴随活动受限，病程约3个月，疼痛程度为中度，夜间加重。疼痛性质疼痛性质为刺痛，疼痛区域主要集中在颈椎C5-C6节段，有时向左上肢放射，持续时间为每天约5小时。发病诱因患者发病前有长时间低头工作史，近期工作压力增大，近期体重增加约5公斤，未进行过颈部外伤。

既往史及家族史既往病史患者既往无特殊病史，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，无手术及外伤史。药物过敏患者对青霉素、磺胺类药物过敏，无其他药物过敏史，疫苗接种史正常。家族史家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹健康状况良好，无类似颈椎病家族聚集现象。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神状态良好，皮肤色泽正常，无水肿。发育营养患者身高175cm，体重75kg，BMI指数为24.7，属于正常范围，营养状况良好，体型适中。体位步态患者站立时身体稍前倾，步态正常，无跛行，行走时颈部活动受限，需缓慢转动头部以观察周围环境。

局部检查颈椎活动度颈椎前屈30度，后伸25度，左右侧屈各15度，旋转各10度，活动度基本正常，但旋转时伴有轻微疼痛。颈椎压痛在颈椎C5-C6节段可触及明显压痛点，局部按压时疼痛明显加剧，疼痛范围约为5cm×3cm。肌肉紧张颈椎两侧肌肉紧张，触诊时感觉肌肉僵硬，按压有酸痛感，肌肉张力约为正常值的1.5倍。

辅助检查影像学检查颈椎正侧位X光片显示颈椎生理曲度存在，C5-C6椎间隙稍窄，无明显椎体滑脱，无骨质增生。神经功能检查神经肌电图检查显示C6神经支配区域感觉减退，肌肉力量减弱，神经传导速度正常。血液生化检查血液常规、生化检查正常，包括血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等指标均在正常范围内。

03诊断

中医诊断中医辨证根据患者症状，中医辨证为风寒湿痹证，表现为颈部疼痛，遇寒加剧，得温则减，伴有肢体麻木。证候分析证候分析认为，患者素体阳虚，加之工作劳累，导致风寒湿邪侵袭，气血运行不畅，筋脉拘挛。病机归纳病机归纳为寒邪侵袭，气血瘀滞，筋脉失养，故见颈部疼痛、活动受限等症状。

西医诊断疾病名称根据患者症状、体征及影像学检查结果，诊断为颈椎病，具体为颈椎间盘突出症，C5-C6椎间盘病变。病理生理病理生理上，颈椎间盘突出导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织突出，压迫脊髓或神经根，引起相应症状。病因分析病因分析认为，患者长期不良姿势、劳损、年龄增长等因素导致颈椎间盘退变，进而引发颈椎间盘突出。

鉴别诊断颈椎病需与颈椎间盘突出症相鉴别，两者均可表现为颈部疼痛、活动受限，但颈椎病通常症状较轻，影像学检查椎间盘无明显突出。肩周炎肩周炎常表现为肩部疼痛，肩关节活动受限，与颈椎病不同，肩周炎多伴有肩关节僵硬，夜间疼痛明显。神经根炎神经根炎多由感染、药物等原因引起，表现为局部剧烈疼痛，疼痛部位固定，伴有神经根支配区感觉异常，与颈椎病有相似之处但病因不同。

04治疗

推拿治疗手法操作采用揉捏、点按、摇动等手法，重点对C5-C6节段进行放松，每次治疗约30分钟，每周治疗2-3次。穴位按摩选取风池、风府、天柱、曲池、合谷等穴位进行按摩，每次按摩5-10分钟，以局部有酸胀感为宜。治疗反应治疗过程中患者疼痛症状逐渐减轻，颈部活动度逐渐增加，治疗5周后疼痛评分降低至2分（满分10分）。

药物治疗用药原则根据中医辨证，采用祛风除湿、活血化瘀的药物治疗，如使用复方丹参滴丸、独活寄生丸等。具体药物处方包括：复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次；独活寄生丸，每次1丸，每日2次，连续服用2周。疗效观察药物治疗期间，患者疼痛症状明显改善，治疗结束后，患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量也有所提高。

其他治疗物理治疗采用超声波治疗仪，每日1次，每次15分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛。中医特色进行针灸治疗，选取颈椎相关穴位，每周2次，每次30分钟，以疏经通络，改善局部血液循环。康复锻炼指导患者进行颈椎保健操，每日早晚各1次，每次10分钟，增强颈部肌肉力量，预防复发。

05疗效评价

治疗过程初期治疗初期以缓解症状为主，采用推拿、药物治疗，配合物理治疗，每日治疗1次，持续2周。中期治疗中期加强功能锻炼，增加针灸治疗频率至每周2次，同时调整药物剂量，巩固疗效。后期康复后期进行康复锻炼和健康教育，指导患者正确坐姿和站姿，