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2025年个人委托医疗合同协议

甲方（患者/委托人）：_________，身份证号：_________

乙方（医疗机构/受托人）：_________

鉴于甲方因健康原因需要接受医疗服务，甲方愿意将其部分医疗服务选择权与执行权委托给乙方，乙方愿意接受甲方的委托并提供相应的医疗服务。为明确双方的权利与义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方为甲方提供以下医疗服务：

1.1诊断服务：包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查（如血液、尿液、影像学检查等）、专科会诊等，以明确甲方身体健康状况或诊断疾病。

1.2治疗服务：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等，针对甲方已确诊的疾病或健康问题。具体治疗方案由乙方根据甲方病情和医学原则确定，甲方应积极配合。

1.3护理服务：包括但不限于住院期间的生活护理、病情观察、健康指导等。

1.4其他服务：双方协商一致的其他医疗服务，如定期健康体检、健康管理咨询等。

第二条服务标准

乙方提供的服务应符合国家及地方卫生行政部门制定的医疗技术规范和操作规程，确保医疗服务的质量和安全。乙方应配备具有相应资质的医务人员为甲方提供服务。

第三条服务费用及支付

3.1服务费用：甲方应支付乙方因其委托的医疗服务而产生的费用。费用标准如下：

3.1.1诊断费用：按照乙方公示的收费标准执行。

3.1.2治疗费用：按照乙方公示的收费标准执行，包括药品费、检查费、治疗费等。

3.1.3护理费用：按照乙方公示的收费标准执行。

3.1.4其他费用：按照双方协商的结果执行。

3.2费用支付：甲方应在以下时间及方式支付费用：

3.2.1预付费用：甲方应在接受服务前/在接受服务期间预付_________%的费用。

3.2.2付款方式：甲方可以选择现金、银行卡、医保报销等方式支付费用。

3.2.3结算费用：如有尾款，应在甲方治疗结束/出院时结算。乙方应向甲方提供详细的费用清单，甲方有权核查。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1甲方的权利：

（1）享有获得乙方提供的符合标准的医疗服务的权利。

（2）有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、检查报告等信息（法律另有规定的除外）。

（3）有权对乙方提供的服务进行监督，并提出意见和建议。

（4）有权在符合医疗伦理和规范的前提下，选择或拒绝特定的治疗方案。

（5）若因乙方违约或过错造成甲方人身损害或财产损失，甲方有权要求赔偿。

4.1.2甲方的义务：

（1）应如实向乙方陈述自己的健康状况、病史、过敏史、家族史等与医疗服务相关的重要信息。

（2）应积极配合乙方进行各项检查和治疗，遵守乙方的诊疗安排。

（3）应按照本协议约定支付服务费用。

（4）应遵守乙方的医院规章制度，维护医院秩序。

（5）不得将乙方提供的医疗服务转借给他人使用。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1乙方的权利：

（1）享有按照本协议约定收取服务费用的权利。

（2）有权要求甲方提供与医疗服务相关的必要信息。

（3）有权按照医疗规范和伦理要求，对甲方进行诊疗决策。

4.2.2乙方的义务：

（1）应按照本协议约定和医疗规范，为甲方提供及时、有效的医疗服务。

（2）应向甲方进行充分的病情告知和风险提示，包括治疗效果、可能的不良反应、替代方案等。

（3）应保护甲方的隐私和病历信息安全，未经甲方同意不得泄露。

（4）应配备足够的、具备相应资质的医务人员为甲方服务。

（5）应按照约定向甲方提供费用清单，并接受甲方的核查。

（6）若因乙方或其工作人员的过错导致甲方人身损害或财产损失，乙方应依法承担赔偿责任。

第五条风险告知与责任承担

5.1甲方知悉并确认，任何医疗行为都存在固有的风险和不确定性，包括但不限于治疗失败、病情加重、感染、并发症等。乙方已向甲方充分告知了相关风险。

5.2若因甲方自身病情特殊、未如实告知重要信息、违反诊疗安排或拒绝治疗等非乙方原因导致的不良后果，乙方不承担责任。

5.3若因乙方或其工作人员违反医疗规范、操作规程或存在故意或重大过失，导致甲方人身损害或财产损失，乙方应承担相应的法律责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、精神损害抚慰金等。双方约定争议解决方式为向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条保密条款

6.1甲乙双方对于在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密（包括但不限于财务信息、管理信息等）和甲方的个人健康信息、隐私等，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。本保密义务不因本协议的终止而解除。

6.2违反本保密义务的一方应承担相应的法律责任，并赔偿由此给对方造成的损失。