医生护士如何提高护理文书质量.pptVIP

宁官认真观察这两个字，找出它们的异同点。例如：相同点：都是上宽下窄，上短下长。书写提示：“官”字下半部分的笔顺是：竖、横折、横、横折、横。官海底的光线很暗，那海底是否没有一点儿声音呢？海底的声音扮演水中听音器，合作朗读课文，边读边思考：人们是怎么听到海底动物的声音的？在文中找出相关句子并回答。有的像蜜蜂一样嗡嗡，有的像小鸟一样啾啾，有的像小狗一样汪汪，还有的好像在打鼾……它们吃东西的时候发出一种声音，行进的时候发出另一种声音，遇到危险还会发出警报。这种模拟声音的叠词，我们称之为“拟声词”。谁能把你听到的声音模仿给大家听听？嗡嗡啾啾汪汪你还知道哪些拟声词？滴滴、淅淅、呱呱有的嗡嗡，有的啾啾，有的汪汪。有的像蜜蜂一样嗡嗡，有的像小鸟一样啾啾，有的像小狗一样汪汪。比较下列句子，体会其表达效果。你喜欢哪一句？为什么？听到这个声音，大家想到了什么？你还在什么地方见过这个“警”字？用“警”字组词。认识“警”。海底动物吃东西的时候会发出什么声音？行进的时候发出什么声音？遇到危险时又会发出什么声音？小组讨论，完成句子。仿写练习：它们吃东西的时候发出像（）的声音，行进的时候发出像（）的声音，遇到危险时还会发出像（）的警报声。能用你刚刚想到的词语，将句子补充完整吗？海底有各种各样的声音，我们朗读第3自然段时，是不是要读得大声一点呢?不是海底的动物常常在窃窃私语。哪个词最能说明海底并不喧闹？窃窃私语试着用这个词造句。汪险观察这两个字，找出书写要点。这两个字都是左右结构，书写时注意左窄右宽。第2课时复习朗读课文时出现的词语，检查认读。宁静器官行进危险5、记录不及时降低护理记录的准确性要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。规范护理文书的方法1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。2、加强护理人员专业知识的培训科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。3、认真学习护理文书书写标准，加强对护理人员书写能力的培训，规范护理记录。4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量。护士每日自查护理记录，避免漏记、错记;N3组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核;护士长每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。

护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题1、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40℃以下）2、大小便次数与护理记录或实际不符，24h出入量不准确，与实际不符。3、大小便、体重、血压、降温标识等漏画现象时有发生。4、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。（二）医嘱单常见问题医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；“取消医嘱”时应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。（三）护理记录常见问题易纠纷的语言：如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。患者要求外出，