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心理精神科要做哪些检查汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集与评估

2.体格检查

3.心理评估

4.实验室检查

5.影像学检查

6.特殊检查

7.诊断与鉴别诊断

8.治疗建议

01病史采集与评估

患者基本信息姓名年龄患者姓名及年龄，需具体至年、月、日，如：张三，男，35岁。性别婚姻患者性别及婚姻状况，如：男性，已婚；或女性，未婚。职业住址患者职业和居住地址，需注明具体居住地，如：工程师，北京市朝阳区。

既往病史慢性疾病史包括高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，需记录患病时间、治疗情况及目前控制情况。如：高血压病史10年，目前血压控制在140/90mmHg以下。精神疾病史既往有无精神疾病发作史，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症等，记录首次发作时间、症状及治疗经过。如：有抑郁症病史，首次发作于5年前，经过药物治疗和心理治疗已得到有效控制。药物过敏史患者对哪些药物过敏，包括抗生素、抗抑郁药、抗精神病药等，记录过敏反应类型及严重程度。如：对青霉素过敏，曾出现皮疹和发热。

家族史精神疾病史家族成员中是否有精神疾病患者，如精神分裂症、抑郁症等，需记录患病人数和具体亲属关系。例如：父母双方均患有抑郁症，家族中有3位成员患有精神分裂症。遗传性疾病家族中是否有人患有遗传性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等，记录患病人数和具体疾病类型。例如：家族中有多位成员患有高血压，可能存在遗传倾向。药物不良反应家族中是否有对特定药物有不良反应的记录，如过敏史或严重副作用，记录药物名称和反应类型。例如：家族中有成员对阿司匹林过敏，曾出现哮喘发作。

心理社会因素生活压力患者近期生活压力情况，如工作、家庭、经济等方面压力大小，以及持续时间。例如：近半年因工作压力和婚姻问题感到持续焦虑和抑郁。人际关系患者的人际交往情况，包括家庭关系、朋友关系和同事关系，以及是否存在冲突和疏离感。例如：与伴侣关系紧张，有多年未解决的家庭纠纷。重大事件患者近期是否遭遇重大生活事件，如亲人去世、失业、搬迁等，以及这些事件对患者心理状态的影响。例如：母亲去世后，患者出现严重的悲伤和失眠症状。

02体格检查

一般状况意识状态患者意识是否清晰，对时间、地点、人物的认知是否准确，如：患者意识清晰，能够准确描述现在的时间、地点和身边人。外貌特征患者的整体外貌，如体型、面色、毛发等，以及是否整洁。例如：患者面色红润，体型适中，保持个人卫生。精神运动患者的精神运动是否协调，包括言语、动作和行为模式，如：患者言语流畅，动作协调，无刻板重复动作。

神经系统检查颅神经检查检查患者颅神经功能，包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉和运动功能，如：患者双眼视力正常，无复视，听力正常，面部表情对称，无面瘫。运动功能评估患者的肢体运动能力，包括肌力、肌张力、共济运动和反射情况，如：患者四肢肌力5级，肌张力适中，共济运动正常，浅反射对称，深反射正常。感觉功能检查患者的感觉功能，包括痛觉、温度觉、触觉和震动觉，如：患者皮肤感觉正常，无感觉减退或过敏区域，对冷热刺激反应灵敏。

精神状态检查认知功能评估患者的记忆、注意力、执行功能和语言能力，如：患者记忆力良好，注意力集中，执行任务时无困难，语言表达流畅。情绪状态观察患者的情绪表达，包括情绪稳定性、情绪反应强度和情绪范围，如：患者情绪稳定，反应适度，情绪表达丰富，无异常情绪波动。行为表现观察患者的行为模式，包括动作、言语和行为的一致性，如：患者行为一致，动作自然，言语符合逻辑，无冲动或异常行为。

03心理评估

认知功能评估记忆力评估通过记忆测试评估患者短期和长期记忆能力，如：患者能够正确回忆5分钟前学过的单词，但对过去事件的记忆存在困难。注意力评估使用注意力测试工具评估患者的注意力集中程度和抗干扰能力，如：患者在执行多项任务时，能够保持专注，平均正确率在80%以上。执行功能评估通过执行功能测试评估患者的计划、组织、决策和问题解决能力，如：患者在完成复杂任务时，能够合理规划，灵活应对，最终完成任务。

情绪状态评估情绪稳定性评估患者情绪波动情况，如：患者情绪相对稳定，面对压力时，情绪波动幅度较小，通常在一周内恢复。情绪反应强度观察患者情绪反应的强度，如：患者在受到表扬时，表现出适度的喜悦，而在遭受批评时，反应不过度激烈。情绪范围评估患者情绪表达的丰富性，如：患者能够表达多种情绪，包括快乐、悲伤、愤怒和恐惧，且情绪表达符合情境。

社会功能评估日常生活能力评估患者在日常生活中的自理能力，如：患者能够独立完成个人卫生、饮食和穿衣等基本生活活动，无需他人帮助。工作学习表现观察患者在工作和学习中的表现，如：患者在工作岗位上表现良好，能够按时完成任务，工作效率达到80%以上。人际交往能力评估患者在社会交往中的互动能力，如：患者能够与同事和邻居友好相处，参与社区活动，平均每周