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医疗机构二级甲等等级评审申报指南

引言

医疗机构二级甲等（以下简称“二甲”）等级评审，是国家卫生健康行政部门对医疗机构医疗服务能力、管理水平和质量安全的综合评价与认可，对于提升医疗机构核心竞争力、保障医疗质量与患者安全、促进医院可持续发展具有至关重要的意义。本指南旨在为拟申报二甲评审的医疗机构提供系统性的指引，助力其有条不紊地推进评审准备工作，确保评审过程顺利，并最终达到评审标准。

一、评审准备阶段：未雨绸缪，夯实基础

（一）深刻理解评审标准，把握核心要义

评审工作的首要前提是对现行有效的《二级综合医院评审标准（版）》及相关实施细则进行深入学习和透彻理解。医疗机构应组织核心团队成员，逐章逐条研读标准，明确每一项评审要素的具体要求、评价方法及扣分细则。不仅要知其然，更要知其所以然，理解标准背后所蕴含的管理理念和质量安全目标。建议将标准分解为可执行、可检查、可追溯的具体任务指标。

（二）成立评审工作领导小组与专项工作小组

二甲评审是一项系统工程，需要全院上下协同联动。应成立由院长任组长的评审工作领导小组，负责统筹规划、资源调配和重大事项决策。同时，根据评审标准的章节内容，设立若干专项工作小组，如医疗质量与安全组、护理组、院感组、药事组、后勤保障组、人力资源组、信息组等，明确各组职责分工，确保责任到人。

（三）开展基线调查，摸清家底，找准差距

在正式启动整改前，需对照评审标准进行全面、客观的基线调查（或称“自评自查”）。通过查阅资料、现场检查、人员访谈、数据分析等多种方式，系统梳理医院在医疗质量、安全、服务、管理等各方面存在的优势与不足，建立问题清单、责任清单和整改清单，为后续制定整改计划提供精准依据。

（四）制定详细、可行的评审工作实施方案与时间表

根据基线调查结果，结合医院实际情况，制定详尽的评审工作实施方案。方案应明确总体目标、阶段任务、时间节点、责任部门、责任人以及预期成果。要将任务分解到月、周，甚至具体到天，确保各项工作有序推进，避免临阵磨枪。同时，方案应具有一定的灵活性，以便根据实际进展情况进行动态调整。

（五）营造浓厚评审氛围，全员动员，凝聚共识

通过全院职工大会、中层干部会、科室例会、宣传栏、内部网站等多种形式，进行广泛宣传动员，使全体员工充分认识到二甲评审的重要性、必要性和紧迫性，理解评审对医院发展和个人成长的意义，从而将评审压力转化为内生动力，积极主动参与到评审准备工作中来。

二、实施与自查阶段：对标对表，持续改进

（一）逐项落实整改措施，攻坚克难

针对基线调查中发现的问题，各专项工作小组应按照整改计划，积极推动各项改进措施的落实。对于容易解决的问题，立行立改；对于涉及面广、难度较大的问题，应组织专题研讨，寻求最佳解决方案。过程中要注重运用PDCA（计划-执行-检查-处理）等质量管理工具，确保整改工作的有效性和持续性。

（二）强化核心制度执行力，筑牢质量安全底线

医疗质量与患者安全是评审的核心。重点围绕十八项核心制度（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等）的落实情况进行强化。通过定期检查、不定期抽查、案例分析等方式，确保制度深入人心，执行到位，杜绝形式主义。

（三）加强重点部门与关键环节管理

手术室、ICU、急诊科、检验科、病理科、药房、消毒供应中心等重点部门，以及手卫生、医院感染控制、危急值报告、药品管理、输血安全等关键环节，是评审关注的焦点。应针对这些部门和环节制定专项管理措施，加强日常监控与考核，确保各项指标达标。

（四）提升员工综合素质与应急处置能力

加强全员培训，内容不仅包括评审标准、规章制度，还应涵盖专业知识、技能操作、医患沟通、人文关怀、应急演练等。通过理论考核、操作比武、模拟演练等多种形式，检验培训效果，提升员工的综合素质和应急处置能力，确保在评审检查和实际工作中都能表现出色。

（五）规范数据统计与信息报送，确保数据真实准确

评审对数据的要求日益提高。应建立健全医院信息系统，确保医疗质量安全相关数据的实时采集、准确统计与规范报送。重点关注各项运行指标、质量指标、安全指标的趋势分析，用数据说话，为持续改进提供依据。同时，要确保所有上报数据的真实性和准确性，杜绝数据造假。

（六）定期开展内部评审与模拟检查

在整改工作取得一定进展后，应定期组织内部评审（或称“模拟评审”）。可邀请上级医院专家或经验丰富的退休专家进行指导，模拟正式评审的流程和方式，对医院整体工作进行全面“体检”。通过模拟检查，及时发现问题，查漏补缺，对薄弱环节进行重点加强，同时让员工熟悉评审流程，减轻正式评审时的紧张感。

三、申报与迎检阶段：精心组织，沉着应对

（一）规范撰写申报材料，按时提交

按照地方卫生健康行政部门的要求，认真填写评审申请书及相关附件材料。申报材料应全