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放射性物质暂存场所自查表
1基本信息
目前库存放射源总数：枚
其中I类源：枚；11类源：枚；in类源：枚;
W类源：枚：V类源：枚；其他源：枚
2辐射安全防护设施与运行
序号检查项目自查结果注
1*电离辐射警示标志
2*双人双锁
3卡法入侵报警装置
A场所设施
4*监控系统
5通风系统（必要时）
6火灾报警仪
便携式辐射监测仪
8*B监测设个人剂量报警仪
9*个人剂量计
10合适的屏蔽
C防护器材
11个人防护用品
12D应急物资应急物资准
注：力*的项目是重点项，检查合格划L不合格划x；不适用或无法验证划/。不能详尽的
在注中说明。
3.法规执行情况
自查结果
序号检查项目有/无/
注
是否
1许可证
持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更
1.1
如有：变更后是否办理许可证变更手续
持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围
1.2
如有：是否按原申请程序重新申领许可证
持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所
1.3
如有：是否按原申请程序重新申领许可证
许可证是否在有效期限内
1.4
如超出：是否办理许可证延续手续
1
自查结果
序号检查项目有/无/
注
是否
2建设项目环境影响评价审批
是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所
2.1
如有：是否通过环境影响评价审批
3
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