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2024县慢性病患者自我管理小组实施方案

一、背景与目标

随着我国人口老龄化进程的加快，慢性病的发病率逐年上升，已成为影响居民健康的主要问题。为提高我县慢性病患者的自我管理能力，改善其生活质量，特制定本实施方案。

二、组织架构

1.领导小组：由县卫生健康局、县疾控中心、各乡镇卫生院负责人组成，负责方案的总体规划和协调。

2.技术指导组：由县级医院慢性病专家、社区医生组成，负责提供技术支持和培训。

3.实施小组：由各乡镇卫生院、社区卫生服务中心的具体工作人员组成，负责日常管理和活动组织。

三、实施对象

1.目标人群：全县范围内的慢性病患者，主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病患者。

2.优先纳入：病情较稳定但需长期管理的患者，以及有强烈自我管理意愿的患者。

四、实施步骤

1.前期准备

摸底调查：通过问卷调查、健康档案查阅等方式，了解我县慢性病患者的分布、病情及自我管理现状。

宣传动员：通过社区讲座、宣传册发放、微信公众号推送等方式，向居民宣传慢性病自我管理的重要性，鼓励患者积极参与。

2.组建小组

分组原则：按照病种、居住地、病情严重程度等因素进行分组，每组1015人。

选拔组长：每组选拔12名责任心强、有一定组织能力的患者担任组长，负责小组活动的组织和协调。

3.培训与指导

集中培训：由技术指导组对小组长进行集中培训，内容包括慢性病基础知识、自我管理技巧、健康生活方式等。

现场指导：技术指导组成员定期深入各小组，进行现场指导和答疑。

4.活动开展

定期活动：各小组每月至少开展2次活动，内容包括健康知识讲座、经验分享、健康生活方式实践等。

个性化指导：根据每位患者的具体情况，制定个性化的自我管理计划，并进行一对一指导。

互助支持：鼓励小组成员之间相互支持、相互监督，形成良好的互助氛围。

5.效果评估

过程评估：定期收集小组活动记录、患者反馈等信息，评估活动开展情况。

效果评估：通过健康指标监测（如血压、血糖等）、生活质量问卷调查等方式，评估自我管理效果。

五、保障措施

1.政策支持：争取县政府及相关部门的政策支持，确保方案的顺利实施。

2.经费保障：县卫生健康局统筹安排专项经费，用于培训、活动开展、资料印刷等。

3.人员保障：各乡镇卫生院、社区卫生服务中心配备专职或兼职人员，负责方案的落实。

4.技术保障：加强与上级医疗机构的技术合作，定期邀请专家进行指导和培训。

六、预期效果

1.提高患者自我管理能力：通过系统的培训和指导，使患者掌握慢性病自我管理的基本知识和技能。

2.改善患者健康状况：通过有效的自我管理，控制病情发展，减少并发症的发生。

3.提升生活质量：通过健康生活方式的倡导和实践，提高患者的生活质量。

4.形成长效机制：建立慢性病患者自我管理的长效机制，推动我县慢性病防治工作的深入开展。

七、总结与推广

1.总结经验：定期对方案实施情况进行总结，提炼成功经验和做法。

2.推广示范：将成功的经验和做法在全县范围内推广，形成示范效应。

3.持续改进：根据实施过程中发现的问题和不足，及时进行调整和改进，不断完善方案。

通过本方案的实施，力争在2024年底前，使我县慢性病患者的自我管理能力显著提升，健康状况和生活质量明显改善，为构建健康县域奠定坚实基础。