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三级医师查房记录本【精选范文】

三级医师查房记录本

科室：内科

病区：三病区

日期：2023年10月15日

查房医师：主任医师：李明

主治医师：王强

住院医师：张丽

一、患者基本信息

姓名：刘伟

性别：男

年龄：58岁

住院号：123456

入院日期：2023年10月10日

主诉：反复胸闷、气促3个月，加重1周。

现病史：患者于3个月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解。1周前上述症状加重，伴有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，长期服用降压药和降糖药。

体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：90次/分

呼吸：22次/分

血压：150/90mmHg

双肺：呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。

心脏：心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

双下肢：轻度水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST段轻度压低。

胸部X线：双肺纹理增多，心影增大。

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白轻度降低。

生化全套：血糖偏高，肾功能正常。

二、查房记录

住院医师张丽汇报病情：

患者刘伟，男性，58岁，因“反复胸闷、气促3个月，加重1周”入院。入院后完善相关检查，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全”。目前患者仍感胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧。已给予吸氧、利尿、扩血管等对症治疗，症状有所缓解。

主治医师王强分析：

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全。患者目前心功能较差，需密切监测生命体征，调整治疗方案。建议进一步完善心脏彩超检查，评估心功能情况。同时，注意控制血压、血糖，预防并发症。

主任医师李明点评及指示：

1.诊断方面：同意主治医师的意见，患者冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断明确，心功能不全表现明显。需注意排除其他可能导致心功能不全的疾病，如心肌病、心脏瓣膜病等。

2.治疗方面：

药物治疗：继续目前的治疗方案，包括吸氧、利尿、扩血管等。考虑加用β受体阻滞剂，以改善心功能，但需注意监测心率及血压。

血糖控制：患者糖尿病病史较长，血糖控制不佳，建议请内分泌科会诊，调整降糖方案。

血压管理：患者血压偏高，需加强血压监测，调整降压药物剂量，目标血压控制在130/80mmHg以下。

3.检查方面：

心脏彩超：尽快安排心脏彩超检查，评估心脏结构及功能，指导下一步治疗。

冠状动脉造影：若心脏彩超提示心肌缺血明显，考虑行冠状动脉造影，评估是否需要介入治疗。

4.护理方面：

密切监测：加强生命体征监测，尤其是心率、血压及氧饱和度。

饮食指导：低盐低脂饮食，控制液体摄入量，避免加重心脏负担。

心理疏导：患者病情较重，心理压力大，需加强心理疏导，增强治疗信心。

5.预后及随访：

病情教育：向患者及家属详细讲解病情，强调规律服药、定期复查的重要性。

随访计划：出院后定期随访，监测心功能、血压、血糖等指标，及时调整治疗方案。

三、具体治疗措施

1.药物治疗方案：

利尿剂：呋塞米20mg，每日2次，口服。

扩血管药物：硝酸异山梨酯10mg，每日3次，口服。

β受体阻滞剂：美托洛尔12.5mg，每日2次，口服（需密切监测心率及血压）。

降压药物：氨氯地平5mg，每日1次，口服。

降糖药物：二甲双胍0.5g，每日3次，口服（根据血糖情况调整剂量）。

2.护理措施：

生命体征监测：每4小时监测一次心率、血压、呼吸及氧饱和度。

吸氧治疗：持续低流量吸氧（2L/min）。

饮食管理：低盐低脂饮食，每日食盐摄入量不超过6g，液体摄入量控制在1500ml以内。

心理护理：每日与患者沟通，了解其心理状态，给予心理疏导，增强治疗信心。

3.检查安排：

心脏彩超：明日安排心脏彩超检查，评估心功能。

冠状动脉造影：根据心脏彩超结果，必要时安排冠状动脉造影。

四、病情变化及处理

10月16日：

病情变化：患者夜间仍感胸闷、气促，不能平卧，双下肢水肿加重。

处理措施：

1.调整利尿剂剂量：呋塞米改为40mg，每日2次，口服。

2.加强扩血管治疗：硝酸异山梨酯改为20mg，每日3次，口服。

3.增加氧流量：吸氧流量调整为3L/min。

4.密切监测：加强生命体征监测，尤其是心率、血压及氧饱和度。

10月17日：

病情变化：患者胸闷、气促症状有所缓解，夜间可间断平卧，双下肢水肿减轻。

处理措施：

1.维持当前治疗方案：继续目前药物治疗，密