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2025脓毒症诊断与治疗规范

一、脓毒症的定义与流行病学

脓毒症是机体对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。它是感染、宿主反应及免疫调节失衡共同作用的结果。在全球范围内，脓毒症的发病率呈逐年上升趋势，是重症监护病房（ICU）患者死亡的主要原因之一。据统计，每年全球约有数百万人罹患脓毒症，死亡率高达20%30%，在发展中国家，这一比例可能更高。

二、诊断标准

（一）疑似感染

患者存在可能感染的证据，如发热（体温＞38℃）或低体温（体温＜36℃）、心率增快（成人心率＞90次/分）、呼吸急促（呼吸频率＞20次/分）、白细胞计数异常（＞12×10?/L或＜4×10?/L）等。同时，需结合患者的病史、症状和体征，寻找可能的感染源，如肺部感染可能有咳嗽、咳痰、胸痛等症状；泌尿系统感染可能有尿频、尿急、尿痛等表现。

（二）器官功能障碍评估

采用序贯器官衰竭评估（SOFA）评分系统来判断器官功能障碍。SOFA评分涵盖了呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经系统和肾脏6个器官系统，总分024分。当感染患者的SOFA评分较基础值升高≥2分时，提示存在器官功能障碍，可诊断为脓毒症。具体评分标准如下：

1.呼吸：根据动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值（PaO?/FiO?）进行评分。PaO?/FiO?＞400分为0分；301400分为1分；201300分为2分；101200分为3分；≤100分为4分。

2.凝血：以血小板计数为指标。血小板计数＞150×10?/L为0分；101150×10?/L为1分；51100×10?/L为2分；2150×10?/L为3分；≤20×10?/L为4分。

3.肝脏：依据血清胆红素水平评分。血清胆红素＜1.2mg/dL为0分；1.21.9mg/dL为1分；2.05.9mg/dL为2分；6.011.9mg/dL为3分；≥12mg/dL为4分。

4.心血管：根据血管活性药物使用情况及平均动脉压（MAP）评分。不需要使用血管活性药物且MAP≥70mmHg为0分；不需要使用血管活性药物但MAP＜70mmHg为1分；使用多巴胺≤5μg/（kg·min）或多巴酚丁胺（任何剂量）为2分；使用多巴胺＞5μg/（kg·min）或肾上腺素≤0.1μg/（kg·min）或去甲肾上腺素≤0.1μg/（kg·min）为3分；使用多巴胺＞15μg/（kg·min）或肾上腺素＞0.1μg/（kg·min）或去甲肾上腺素＞0.1μg/（kg·min）为4分。

5.中枢神经系统：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）。GCS为15分为0分；1314分为1分；1012分为2分；69分为3分；＜6分为4分。

6.肾脏：根据血清肌酐水平或尿量评分。血清肌酐＜1.2mg/dL且尿量＞0.5mL/（kg·h）为0分；血清肌酐1.21.9mg/dL为1分；血清肌酐2.03.4mg/dL或尿量＜0.5mL/（kg·h）持续12小时为2分；血清肌酐3.54.9mg/dL或尿量＜0.3mL/（kg·h）持续24小时或无尿12小时为3分；血清肌酐≥5.0mg/dL为4分。

（三）快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）

对于非ICU患者，可采用qSOFA进行快速筛查。qSOFA包括3项指标：呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识状态改变。满足2项及以上者，提示患者可能存在脓毒症相关的器官功能障碍，需进一步评估。

三、治疗措施

（一）早期复苏

一旦诊断为脓毒症休克，应立即开始早期目标导向治疗（EGDT）。在最初6小时内达到以下复苏目标：

1.中心静脉压（CVP）812cmH?O（机械通气患者为1215cmH?O）。

2.平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

3.尿量≥0.5mL/（kg·h）。

4.中心静脉血氧饱和度（ScvO?）或混合静脉血氧饱和度（SvO?）分别≥70%或≥65%。

复苏过程中，首先进行液体复苏，推荐使用晶体液，如生理盐水或平衡盐溶液。初始剂量为30mL/kg，在3060分钟内快速输入。若液体复苏后仍存在低血压或组织灌注不足，可使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，以维持MAP≥65mmHg。

（二）抗感染治疗

1.经验性抗菌治疗：在留取血培养等标本后，应尽快（1小时内）给予经验性抗菌治疗。根据患者的感染部位、可能的病原菌及当地的细菌耐药情况选择合适的抗菌药物。例如，社区获得性肺炎可选用头孢曲松