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医疗核心制度改进措施与医疗核心制度自查报告及改进措施
一、自查背景
为贯彻落实国家卫健委关于加强医疗机构管理的规定，提升医疗服务质量，保障患者安全，我机构根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量安全核心制度（2017年版）》等相关法律法规，对医疗核心制度的执行情况进行了全面自查，并结合自查结果制定改进措施，以完善医疗核心制度体系，提升医疗管理水平。
二、自查范围与方法
本次自查范围包括但不限于以下医疗核心制度：
预约挂号制度
分诊制度
质量控制制度
医疗事故防范和报告制度
疑难病例讨论制度
医患沟通制度
医疗安全事件报告制度
抢救工作制度
手术分级管理制度
临床用血审核制度
医疗器械管理制度
传染病疫情报告制度
药品管理制度
医疗废物管理制度
信息系统管理制度
自查方法主要包括以下几种：
文件查阅：查阅相关制度文件及执行记录。
现场检查：对相关科室进行现场检查，核实制度执行情况。
问卷调查：对医务人员进行问卷调查，了解制度知晓率和执行情况。
数据分析：分析医疗安全事件、医疗纠纷等数据，评估制度执行效果。
三、自查结果
（一）好评项
预约挂号制度：预约挂号系统运行顺畅，患者等待时间明显缩短，患者满意度较高。
分诊制度：分诊流程明确，分诊护士业务熟练，能根据患者病情紧急程度进行合理分诊。
质量控制制度：建立了完善的质量控制体系，定期开展质量控制检查，医疗质量总体稳定。
医患沟通制度：医务人员能主动与患者进行沟通，解释病情和治疗方案，患者满意度较高。
（二）存在问题
质量控制制度：部分科室质量控制记录不完整，存在记录缺失现象。
医疗事故防范和报告制度：医疗事故报告数量较低，部分医务人员对报告制度的重视程度不足。
疑难病例讨论制度：疑难病例讨论频次不足，部分病例讨论记录不详细。
抢救工作制度：抢救设备维护不够及时，部分设备存在故障。
手术分级管理制度：手术分级管理执行不够严格，存在部分手术资质不符的情况。
临床用血审核制度：部分患者用血申请审核不严谨，存在用血不合理现象。
传染病疫情报告制度：部分医务人员对传染病疫情报告的重视程度不足，存在报告不及时现象。
四、改进措施
（一）针对质量控制制度的改进措施
完善质量控制记录：加强对质量控制的记录管理，确保记录完整、准确。
定期开展质量控制培训：定期开展质量控制培训，提高医务人员质量控制意识。
建立质量控制奖惩制度：建立质量控制奖惩制度，对质量控制做得好的科室和个人进行奖励，对做得不好的进行处罚。
（二）针对医疗事故防范和报告制度的改进措施
加强医疗事故报告培训：加强对医务人员的医疗事故报告培训，提高医务人员对报告制度的认识。
建立医疗事故报告激励机制：建立医疗事故报告激励机制，鼓励医务人员主动报告医疗事故。
完善医疗事故报告流程：完善医疗事故报告流程，简化报告程序，提高报告效率。
（三）针对疑难病例讨论制度的改进措施
增加疑难病例讨论频次：增加疑难病例讨论频次，确保疑难病例得到及时讨论。
完善讨论记录：完善疑难病例讨论记录，确保讨论内容详细、全面。
建立讨论效果评估机制：建立讨论效果评估机制，评估讨论效果，持续改进讨论质量。
（四）针对抢救工作制度的改进措施
加强抢救设备维护：加强对抢救设备的维护，确保设备正常运行。
定期开展抢救演练：定期开展抢救演练，提高医务人员的抢救能力。
建立抢救工作考核制度：建立抢救工作考核制度，对抢救工作做得好的科室和个人进行奖励，对做得不好的进行处罚。
（五）针对手术分级管理制度的改进措施
严格执行手术分级管理制度：加强对手术分级管理制度的执行力度，确保手术资质符合要求。
定期开展手术分级管理培训：定期开展手术分级管理培训，提高医务人员对手术分级管理的认识。
建立手术分级管理监督机制：建立手术分级管理监督机制，加强对手术分级管理的监督。
（六）针对临床用血审核制度的改进措施
加强用血申请审核：加强对患者用血申请的审核，确保用血合理。
建立用血不合理报告制度：建立用血不合理报告制度，鼓励医务人员主动报告用血不合理现象。
开展用血管理培训：开展用血管理培训，提高医务人员用血管理意识。
（七）针对传染病疫情报告制度的改进措施
加强传染病疫情报告培训：加强对医务人员的传染病疫情报告培训，提高医务人员对报告制度的认识。
建立传染病疫情报告激励机制：建立传染病疫情报告激励机制，鼓励医务人员主动报告传染病疫情。
完善传染病疫情报告流程：完善传染病疫情报告流程，简化报告程序，提高报告效率。
五、总结
通过本次自查，我机构发现了医疗核心制度执行中存在的问题，并制定了相应的改进措施。我们将认真落实各项改进措施，不断完善医疗核心制度体系，提升医疗管理水平，确保患者安全，提高患者满意度。
医疗核心制度改进措施与医疗核心制度自查报告及改进措施（1）
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