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基于电子健康记录的护理工作流优化方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

效率提升：护理文书录入时间缩短30%（如护理记录单填写从30分钟/次降至21分钟/次），护理操作衔接等待时间减少25%；护士非护理性工作占比从40%降至28%以下，聚焦临床照护核心任务。

质量保障：护理文书书写规范率提升至98%，用药核对差错率降至0.1%以下，护理评估遗漏率≤1%；电子健康记录（EHR）数据与护理操作匹配度≥95%，避免信息脱节致护理偏差。

管理升级：护理工作流数据可视化率≥90%，护士长排班与资源调配响应时间缩短40%；建立“EHR数据-护理决策”联动机制，1年内基于数据优化护理方案的案例占比≥30%。

（二）方案定位

服务定位：覆盖医院内科、外科、妇产科等临床科室及护理管理部门，聚焦EHR系统在护理评估、文书记录、医嘱执行、质量监控等环节的应用痛点，提供全流程优化服务，填补“EHR功能与护理实际需求脱节”短板。

功能定位：以“EHR系统为载体+护理流程再造为核心”，通过系统功能适配、操作流程简化、数据联动共享，推动护理管理从“人工跟踪”向“数据驱动”转型。

行业定位：打造EHR赋能护理工作流的标杆方案，为医疗机构护理信息化建设提供参考，助力构建“EHR系统-护理操作-质量监控-管理决策”一体化体系。

二、方案内容体系

（一）护理工作流现状评估与需求分析

现状评估

流程梳理：全面排查现有护理工作流（入院评估、医嘱执行、护理记录、出院指导），记录各环节EHR使用节点（如评估表填写、医嘱核对、数据录入），统计操作耗时（如单次医嘱执行中EHR核对时间）、卡顿频次（如系统响应延迟次数/天）。

问题定位：识别核心痛点——文书记录重复录入（如评估数据与护理单重复填写）、系统操作繁琐（如多页面切换才能完成1项医嘱核对）、数据不互通（如监护仪数据需手动录入EHR）、权限划分模糊（如不同层级护士EHR操作权限重叠）。

需求分析

临床需求：护士需“一键调取患者基础信息”“自动生成护理记录模板”“实时同步监护设备数据”，减少人工操作；需“智能提醒功能”（如用药时间、评估到期），降低遗漏风险。

管理需求：护理管理者需“可视化工作流看板”（如各科室护理任务完成率、EHR数据填报率）、“异常数据预警”（如护理文书差错实时提示），提升管理效率；需“数据统计功能”（如护士工作量、护理质量指标），支撑绩效考核。

（二）基于EHR的护理工作流优化设计

核心流程优化

入院评估流程：

系统适配：在EHR中嵌入“结构化入院评估模板”（含生命体征、病史、过敏史等必填项），支持勾选式填写（如过敏史选择“青霉素”“头孢”），减少文字输入；自动关联患者既往EHR数据（如既往病史、用药史），避免重复询问。

操作简化：评估完成后，系统自动生成“入院评估小结”，并同步至护理计划单；支持移动端（平板、手机）录入，护士可在床旁完成评估并实时上传，无需返回护士站。

医嘱执行流程：

数据联动：EHR系统与医嘱系统实时互通，医嘱下达后立即推送至责任护士移动端（含患者信息、用药名称、剂量、时间）；支持“扫码核对”（扫描患者腕带与药品条码，EHR自动校验匹配度），避免核对差错。

流程闭环：执行医嘱后，护士在移动端点击“完成”，EHR自动记录执行时间、执行人；未按时执行的医嘱（如延迟30分钟以上），系统自动向护士长发出预警，形成“下达-执行-监控”闭环。

护理记录流程：

自动生成：基于EHR中患者评估数据、医嘱执行记录，系统自动填充护理记录单关键信息（如“患者今日静脉输液XX药物，无不良反应”），护士仅需补充个性化内容（如患者主诉、特殊护理措施）。

模板适配：按科室定制护理记录模板（如内科“慢性病护理模板”、外科“术后护理模板”），支持根据患者病情（如术后第一天、康复期）自动切换模板内容，减少模板选择耗时。

EHR系统功能适配升级

数据互通功能：对接监护仪、输液泵等设备，实现“设备数据自动上传至EHR”（如心率、血压、输液速度），无需人工录入；打通药房系统，EHR中实时显示药品库存（如某药品剩余数量），避免医嘱执行时缺药。

智能提醒功能：在EHR中设置“时间提醒”（如每4小时测量体温、睡前执行基础护理）、“逻辑提醒”（如患者过敏史为“青霉素”，开具相关医嘱时弹出预警）、“流程提醒”（如入院评估未完成时，无法进入下一项护理操作）。

权限管理功能：按护士层级（N1-N4级）划分EHR操作权限——N1级护士仅可执行基础记录、医嘱核对；N