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本专科生国家励志奖学金申请表

姓名性别出生年月

政治

民族入学时间

面貌

本人学号所在年级蓝底照片

情况

身份证号码联系电话

学院系级班

曾获何种奖励

家庭家庭人口总数

经济家庭月总收入人均月收入收入来源

情况

家庭住址邮政编码

学习成绩排名：/（名次/总人数）实行综合考评排名：是☐；否☐

成绩

必修课门；其中及格以上门如是，排名：/（名次/总人数）

申请

理由

申请人签名：年月日

院系

审核

意见

（公章）年月日

学校

经评审，并在范围内公示天，无异议。现报请同意该同学获

审核

得—年学年度国家励志奖学金。

意见

（公章）年月日

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填表范例：申请表一面打印完，填表范例不要打印在背面

1.出生年月：2001年10月

2.民族：汉族

3.政治面貌：中共党员、共青团员、群众等

4.入学时间格式：2018年9月

5.所在年级：本科二年级

6.曾获何种奖励：填写2022年9月—2023年8月期间获得的省校院奖励，网络竞赛

类不填，格式为：2023年4月获得院级三好学生。

7.家庭人口总数：7人（包含学生本人，须与户口簿所登记人数一致，同一户号视为

一户，户口转出不再计入）

8.家庭月总收入人均月收入*家庭人口总数（包含学生本人）。与《云南省家庭经济

困难学生认定申请表》数据一致：

家庭月总收入(家庭经济困难表中）年总收入/12（取整数）

人均月收入(年总收入/12)/家庭人口总数

9.收入来源：务农、务工、个体户、国有企业职工、事业单位职工等

10.申请理由：须阐明个人情况符合资助条件（家庭经济困难，学习优异，积极参加各

类活动获奖情况等），字数不少于50字，书写字迹工整，不得涂改，签字处手写。

11.院系意见：须阐明院系工作职责，明确院系审核意见，字数30字，加盖系学办公章。

模板：该生家庭经济困难（一般困难），学习上刻苦认真，积极参加院系组织的各

类活动，现推荐其申请国家励志奖学金。

12.昆明医科大学海源学院医学技术系2018级医学影像技术一大班

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