原创力文档中国扶贫医疗救助申请表(表格一)
填表日期：2025年11月9日编号：
申请人姓名
性别
年龄
民族
(一寸照片)
身份证号码
联系电话
文化程度
申请救助金额
户口所在地
家庭情况
家庭主要成员、家庭主要收入
病况介绍
疾病类型、发病时间、治疗情况、医疗费用
备注：1.申请表请认真填写，字迹端正；
2.提供申请人身份证复印件(正反两面)一张；
3.邮寄地址：北京市朝阳区东四环中路41号嘉泰国际大厦A座1814室中国扶贫开发协会产业扶贫委员会医疗救助项目办公室(收)
邮编：100025
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