膝关节滑膜炎病历模板范文.pptx

膝关节滑膜炎病历模板范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历摘要

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.预后评估

7.随访计划

8.患者教育

01

病历摘要

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄45岁，男性。

职业住址

患者职业：工程师，居住地：北京市朝阳区，居住时间：5年。

联系电话

患者联系电话：138xxxx5678，该电话已使用8年，为本人长期使用的手机号码。

主诉

疼痛程度

患者自述膝关节疼痛持续1年，疼痛程度为中度，影响日常生活，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

活动受限

患者行走时膝关节活动受限，行走距离约500米后出现明显疼痛，上下楼梯时疼痛明显加重，已减少户外活动。

治疗史

患者曾接受非甾体抗炎药治疗，症状有所缓解，但停药后疼痛再次加剧，近期尝试针灸和理疗，效果不明显。

现病史

疼痛起始

患者膝关节疼痛起始于1年前，无明显诱因，疼痛初期为间断性，逐渐发展为持续性。

加重因素

疼痛在劳累、天气变化、长时间站立或行走后加重，尤其在潮湿天气和夜间疼痛更为明显。

症状演变

疼痛初期未引起重视，但随着时间推移，疼痛逐渐加剧，活动范围受限，影响正常工作和生活。

02

体格检查

一般情况

生命体征

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳，无异常波动。

神志状态

神志清楚，精神状态良好，对答切题，情绪稳定，无焦虑、抑郁等情绪表现。

营养状况

体型中等，体重70kg，身高175cm，体重指数（BMI）22.86，营养状况良好，肌肉力量中等。

局部检查

关节外观

膝关节外观肿胀明显，皮肤无红肿，局部压痛，关节周围无异常突起或凹陷，活动范围受限。

关节活动

膝关节屈伸活动受限，屈曲角度约110度，伸直角度约5度，关节弹响，活动时疼痛加剧。

肌力评估

膝关节周围肌肉肌力4级，股四头肌、腓肠肌等肌肉无萎缩，但局部肌肉有僵硬感，抗阻力测试时疼痛明显。

全身检查

皮肤毛发

全身皮肤色泽正常，毛发分布均匀，无脱发现象，皮肤弹性良好，无皮疹、溃疡等异常。

神经系统

神经系统检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉对称，无病理反射，步态稳健。

心肺功能

心肺听诊无异常，心率72次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，血压120/80mmHg，无心脏杂音。

03

辅助检查

影像学检查

X射线

膝关节正侧位X射线显示关节间隙变窄，关节面边缘有骨质增生，骨皮质硬化，无骨折或脱位。

MRI

膝关节MRI检查显示滑膜增厚，关节腔内有少量积液，滑膜下脂肪垫及半月板未见明显异常，肌腱、韧带结构正常。

CT

膝关节CT扫描结果提示关节面下骨侵蚀，关节囊增厚，关节间隙变窄，无骨肿瘤或其他病变迹象。

实验室检查

血常规

血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平在正常范围内，血小板计数正常。

C反应蛋白

C反应蛋白水平为6mg/L，低于正常上限10mg/L，提示炎症反应轻微。

滑液分析

关节滑液分析显示白细胞计数增高，以淋巴细胞为主，滑液透明度降低，蛋白质含量正常，细菌培养阴性。

其他检查

关节镜检查

膝关节镜检查发现滑膜明显增厚，关节腔内有少量积液，但未见明显粘连和游离体，无关节软骨损伤。

骨密度检测

骨密度检测结果显示T值在正常范围内，无骨质疏松迹象，提示患者骨代谢正常。

抗核抗体

抗核抗体检测阴性，排除系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，支持膝关节滑膜炎的诊断。

04

诊断

初步诊断

疾病名称

根据病史、症状、体征、影像学及实验室检查结果，初步诊断为膝关节滑膜炎。

病因分析

滑膜炎病因可能与感染、创伤、代谢紊乱、自身免疫等因素有关，具体病因需进一步明确。

病情评估

患者目前疼痛症状明显，活动受限，但关节结构无明显破坏，病情处于轻度至中度阶段。

鉴别诊断

骨关节炎

需与骨关节炎相鉴别，骨关节炎常见于中老年人，关节间隙变窄，骨赘形成，疼痛与活动相关。

感染性关节炎

感染性关节炎急性期症状与滑膜炎相似，但伴有发热、寒战，关节液培养可发现病原体。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮可引起关节痛，但常伴有全身症状，如皮疹、关节畸形等，抗核抗体等检查可辅助诊断。

05

治疗计划

药物治疗

非甾体抗炎药

给予患者非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日两次，以缓解疼痛和炎症。

糖皮质激素

考虑关节内注射糖皮质激素，如曲安奈德，每次25mg，每月一次，以减轻关节内炎症反应。

软骨保护剂

推荐使用软骨保护剂，如硫酸氨基葡萄糖，每次0.75g，每日三次，以促进关节软骨修复和保护。

物理治疗

冷热敷

初期采用冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，以减轻炎症和肿胀。后期可改为热敷，促进血液循环。

关节松动术

进行关节松动术，每次30分钟，每周2-3次，以增加