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慢性疾病管理与护理干预方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期规范（2年）：建立高血压、糖尿病等重点慢病基础管理体系；患者规范服药率≥90%，并发症筛查率≥85%，建成2个慢病护理示范社区/病区。

中期深化（5年）：形成“风险分层-干预实施-随访监测-持续改进”闭环，慢病控制达标率≥80%，患者自我管理能力达标率≥90%，培育20名慢病护理骨干。

长期优化（10年）：建成“医防融合+智能管理”慢病模式，并发症发生率降低40%，患者生活质量评分提升30%；形成可推广标准，纳入公共卫生服务体系。

能力建设：搭建慢病护理培训平台，年度培训覆盖率100%，医护人员慢病评估、干预指导能力达标率100%。

（二）方案定位

针对“慢病患者管理碎片化、服药依从性低、并发症高发、自我管理意识薄弱”痛点，构建“预防为主+分层干预”体系，推动从“疾病治疗”向“全周期健康管理”转型。

适配场景：高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性疾病的风险筛查、日常护理、并发症防控及长期随访管理。

核心主体：社区卫生服务中心、综合医院慢病科、护理团队（专科护士、责任护士）、患者及家属。

核心价值：通过标准化护理干预提升慢病控制效果，依托长期随访减少并发症，赋能患者自我管理，降低医疗负担，改善患者生活质量。

二、方案内容体系

（一）慢病患者风险分层评估

基础评估

评估频率：首次建档24小时内完成全面评估，稳定期每3个月复评，病情变化时1周内重新评估。

评估维度：

疾病严重度：血压/血糖/血脂控制水平（如糖尿病HbA1c≥9%为重度）、器官损伤（如高血压肾损害）；

并发症风险：近1年是否发生心梗、中风、糖尿病足等；

管理能力：服药依从性（漏服率≥30%为低依从）、健康知识掌握度，分为高风险（需重点监护）、中风险（常规干预）、低风险（自主管理）。

分层管理重点

高风险：如糖尿病足高危患者，每周随访1次，强化足部护理与并发症监测；

中风险：如血压控制不稳定患者，每月随访，调整用药与生活方式指导；

低风险：如血压达标且稳定患者，每3个月随访，巩固自我管理能力。

（二）分层护理干预措施

基础疾病控制干预

用药指导：

制定个性化服药方案（如高血压患者晨起服用长效降压药），使用智能药盒提醒服药，漏服率控制在10%以内；

定期评估药物疗效与副作用（如糖尿病患者监测低血糖反应），每3个月调整1次用药方案（必要时）。

指标监测：

高血压患者每日自测血压（早晚各1次），记录血压日记；糖尿病患者每周监测3次空腹+餐后血糖，每3个月检测HbA1c；

社区/医院每月开展免费指标检测（如血脂、肝肾功能），高风险患者增加检测频次。

并发症预防与护理

高血压：每年筛查眼底、肾功能，指导低盐饮食（每日＜5g），避免情绪波动；

糖尿病：每日足部检查（观察皮肤破损），穿宽松鞋袜，每6个月筛查足部神经与血管功能；

慢阻肺：指导缩唇呼吸训练（每日2次，每次15分钟），预防呼吸道感染，流感季接种疫苗。

患者自我管理赋能

健康宣教：每月开展慢病知识讲座（如饮食、运动指导），发放图文手册，线上推送科普视频；

技能培训：指导患者掌握血压/血糖自测、胰岛素注射等技能，高风险患者家属同步培训急救知识（如低血糖处置）；

心理干预：针对焦虑、抑郁患者开展心理疏导（每月2次），组建病友互助小组，提升治疗信心。

（三）长期随访与动态管理

分层随访机制

高风险：电话+上门随访（每周1次），重点监测病情变化与并发症；

中风险：电话+门诊随访（每月1次），调整干预方案；

低风险：电话+线上随访（每3个月1次），巩固管理效果。

智能随访工具

开发慢病管理APP，患者上传自测指标，系统自动分析并推送提醒（如血压超标时提示就医）；

建立电子健康档案，同步社区与医院数据，实现跨机构随访衔接。

三、实施方式与方法

（一）分阶段推进

试点部署（0-6个月）

选择2个社区卫生服务中心、1个医院慢病科作为试点，落地风险分层与基础干预；

组建专项小组（社区医护3人+医院专科护士2人），每周解决实施问题（如患者依从性低）。

全面推广（7-18个月）

向辖区所有社区/医院推广分层干预与随访机制，同步开展医护培训；

建立“试点-总结-优化”闭环，每月分析数据（如控制达标率），调整干预措施。

体系完善（19-24个月）

实现辖区慢病管理全覆盖，对接区域医疗信息平台，打通数据壁垒。

（二）跨机构协同实施

医防协同

医院：负责高风险患者诊疗与并发症处置，向社区推送治疗方案；