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2025年医院医保基金使用情况自查自纠总结报告

2025年，我院高度重视医保基金使用管理工作，严格按照国家、省、市有关医保政策和要求，扎实开展医保基金使用情况自查自纠工作，确保医保基金合理、安全、有效使用。现将自查自纠情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）组织保障

为确保自查自纠工作顺利开展，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保基金使用自查自纠工作领导小组，明确了各成员的职责分工，形成了一把手亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同配合的工作格局。同时，制定了详细的自查自纠工作方案，明确了工作目标、范围、内容、步骤和要求，为自查自纠工作提供了有力的组织保障。

（二）宣传培训

为提高全体医护人员对医保政策的知晓率和执行能力，我院组织开展了多层次、多形式的医保政策宣传培训活动。一是通过院内宣传栏、电子显示屏、微信公众号等渠道，广泛宣传医保政策和法规，提高医护人员和患者的政策知晓率。二是组织召开医保政策专题培训会，邀请医保部门专家进行授课，对医保政策、医保基金使用管理规定、医保服务协议等内容进行详细解读，使医护人员深刻理解和掌握医保政策的内涵和要求。三是开展医保政策知识竞赛活动，激发医护人员学习医保政策的积极性和主动性，营造了良好的学习氛围。

（三）全面自查

按照自查自纠工作方案的要求，我院组织各科室对2023年1月1日至2025年12月31日期间的医保基金使用情况进行了全面自查。自查内容包括医保服务协议执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等方面。各科室对照自查内容，认真梳理医疗服务过程中的各个环节，对发现的问题及时进行整改。同时，医院医保管理部门对各科室的自查情况进行了督导检查，确保自查工作不走过场、取得实效。

二、存在的问题

（一）医保政策执行方面

1.部分医护人员对医保政策理解不够深入：虽然我院组织了多次医保政策培训，但仍有部分医护人员对医保政策的理解不够深入，在医疗服务过程中存在执行不到位的情况。例如，在医保报销范围、报销比例、报销流程等方面存在认识误区，导致医保费用报销不准确。

2.医保服务协议执行不够严格：在医保服务协议执行过程中，存在部分科室对协议条款理解不透彻、执行不严格的问题。例如，在药品使用、诊疗项目开展等方面，未严格按照医保服务协议的规定执行，存在超范围用药、超标准收费等违规行为。

（二）医疗服务行为规范方面

1.病历书写不规范：部分病历存在书写不完整、不规范的问题，如病历中诊断与治疗不符、检查检验结果与诊断不相关、病历记录不及时等。这些问题不仅影响了医疗质量和医疗安全，也给医保审核带来了困难，容易引发医保拒付风险。

2.诊疗行为不规范：在医疗服务过程中，存在部分医护人员诊疗行为不规范的问题。例如，在诊疗过程中未严格遵循临床诊疗指南和规范，存在过度检查、过度治疗、不合理用药等问题。这些问题不仅增加了患者的医疗费用负担，也浪费了医保基金资源。

（三）医保费用结算方面

1.医保费用申报不准确：在医保费用申报过程中，存在部分科室医保费用申报不准确的问题。例如，在医保费用结算时，未按照实际发生的费用进行申报，存在多报、少报、错报等情况。这些问题不仅影响了医保基金的合理使用，也容易引发医保部门的质疑和审计。

2.医保费用审核不严格：医院医保管理部门在医保费用审核过程中，存在审核不严格的问题。例如，在审核医保费用时，未对费用明细进行认真核对，对一些明显的违规费用未及时发现和纠正。这些问题导致了医保基金的不合理支出，增加了医保基金的风险。

三、整改措施

（一）加强医保政策培训

1.定期组织医保政策培训：制定详细的医保政策培训计划，定期组织全体医护人员参加医保政策培训，确保医护人员对医保政策的理解和掌握。培训内容要涵盖医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算等方面，使医护人员熟悉医保政策的各项规定和要求。

2.开展个性化培训：针对不同科室、不同岗位的特点，开展个性化的医保政策培训。例如，对临床科室医护人员重点培训医保报销范围、报销比例、报销流程等内容；对医保管理部门工作人员重点培训医保审核标准、医保费用结算方法等内容。通过个性化培训，提高医护人员的医保政策执行能力。

（二）严格执行医保服务协议

1.加强医保服务协议管理：建立健全医保服务协议管理制度，明确各科室在医保服务协议执行过程中的职责和义务。定期对医保服务协议的执行情况进行检查和评估，对执行不到位的科室和个人进行督促整改。

2.加强与医保部门的沟通协调：积极与医保部门沟通协调，及时了解医保政策的调整和变化，确保医院的医保服务行为符合医保部门的要求。同时，主动接受医保部门的监督检查，对医保部门提出的问题及时进行整改。

（三）规范医疗服务行为

1.加强病历质量管理：建立健全病历质量管理体系，加强对病历书写的培训