膝关节摔伤病历模板.pptx

膝关节摔伤病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.诊断

4.治疗

5.预后

6.康复指导

7.随访

8.总结

01病史采集

受伤经过受伤原因患者于3个月前不慎摔倒，当时地面湿滑，具体摔倒距离地面约1.2米，导致膝关节受伤。受伤环境事发时环境光线充足，但地面有积水，患者行走时未注意地面情况，导致意外摔倒。受伤过程患者在摔倒瞬间，感觉左膝关节剧痛，无法站立，随后被路人扶起，疼痛感持续约10分钟，随后逐渐减轻。

受伤部位伤处位置受伤部位位于左侧膝关节，具体为髌骨下方至胫骨平台区域，面积约10cm×5cm范围。伤情程度根据临床检查，伤情程度为中度，存在明显的肿胀、瘀血和疼痛，关节活动受限。伤处特征伤处皮肤无破损，但局部皮肤出现紫红色瘀斑，触摸时有明显的压痛感，尤其在屈伸关节时疼痛加剧。

受伤时间具体时间患者受伤时间为2023年4月15日，上午10点左右，事发地点为居民小区内的人行道。季节情况当时正值春季，天气晴朗，气温约为20℃，适合户外活动，但地面湿滑增加了摔倒风险。事发经过患者在行走过程中，因地面湿滑导致重心失衡，向前摔倒，瞬间感到左膝关节剧痛，无法继续行走。

02体格检查

一般情况生命体征患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。神志状态患者神志清楚，精神状态良好，对答如流，无定向力障碍，情绪稳定。营养状况患者体重60kg，身高170cm，体型中等，营养状况良好，体重指数（BMI）为21.6，处于正常范围。

局部检查皮肤检查伤处皮肤无破损，但可见明显瘀血，面积约为10cm×5cm，颜色呈紫红色，边界清晰。关节活动膝关节活动受限，屈曲角度约为70度，伸直角度约为10度，与正常膝关节活动范围相差较大。压痛反应在髌骨下方、胫骨平台及内外侧副韧带区域均有明显压痛，尤其在关节屈伸时疼痛加剧，难以忍受。

辅助检查X光检查X光片显示左侧膝关节未见骨折，但髌骨下方有轻度骨挫伤，关节间隙稍窄，提示软组织损伤。MRI检查MRI检查结果显示，左侧膝关节内侧副韧带部分撕裂，半月板无明显损伤，关节腔内有少量积液。血液检查血液检查中，C反应蛋白（CRP）升高至18mg/L，红细胞沉降率（ESR）为35mm/h，提示有炎症反应。

03诊断

初步诊断诊断依据根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为左侧膝关节软组织损伤，包括内侧副韧带部分撕裂和关节腔积液。损伤程度根据损伤程度，属于中度软组织损伤，患者疼痛明显，关节活动受限，但无骨折或严重关节结构损伤。可能病因本次损伤可能由于地面湿滑导致行走不稳，加之膝关节稳定性不足，在摔倒时加重了关节的损伤。

鉴别诊断骨折鉴别需与膝关节骨折进行鉴别，X光片显示无骨折线，且患者无持续剧痛、畸形或功能障碍。半月板损伤需排除半月板损伤，MRI检查显示半月板结构完整，无撕裂迹象。滑膜炎需与滑膜炎相鉴别，患者关节积液，但无反复发作史，且积液量较少，无关节积液增多趋势。

04治疗

保守治疗药物治疗采用非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬，每日三次，每次300mg，以缓解疼痛和炎症；同时给予消肿药如氢化可的松，减轻肿胀。物理治疗进行物理治疗，如超短波、超声波等，每次治疗20分钟，每日一次，以促进血液循环和消肿。功能锻炼指导患者进行膝关节屈伸锻炼，每次10-15次，每日3-4次，以恢复关节活动度，但避免剧烈运动，防止再次损伤。

手术治疗手术指征当患者内侧副韧带撕裂严重，关节不稳定，保守治疗无效时，可考虑手术治疗。手术指征包括韧带撕裂超过30%，关节活动受限等。手术方法通常采用关节镜下内侧副韧带重建手术，通过微创方式，将自体肌腱或人造韧带材料植入韧带断裂处，以恢复韧带功能。手术过程约需1小时。术后康复术后需进行系统的康复治疗，包括关节活动度训练、肌力训练等，通常需要3-6个月的康复期，以恢复膝关节功能。

05预后

功能恢复活动度恢复术后3个月，膝关节屈曲角度恢复至120度，伸直角度达到180度，接近正常水平。肌力恢复经过6个月的康复训练，患者膝关节肌力恢复至4级（MedicalResearchCouncil评分），能够进行日常活动。功能评价采用Lysholm膝关节评分量表进行功能评价，患者评分从手术前的40分提升至90分，表明膝关节功能显著改善。

并发症关节僵硬术后早期可能出现关节僵硬，影响活动度，需通过物理治疗和功能锻炼积极预防，避免关节功能丧失。感染风险手术存在感染风险，一旦发生感染，需及时处理，可能需要抗生素治疗，严重者可能需再次手术。血管神经损伤手术过程中可能发生血管或神经损伤，虽发生率低，但需密切观察术后情况，一旦发现异常立即处理。

06康复指导

功能锻炼早期锻炼术后初期进行等长收缩练习，每天3组，每组10次，以促