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2025年镇卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

2025年镇卫生院家庭医生签约服务工作以“强基层、保基本、促健康”为核心，聚焦辖区居民全生命周期健康需求，通过优化服务模式、强化资源整合、提升服务质效，构建“签约—履约—评价”闭环管理体系，切实增强居民获得感、幸福感。具体实施方案如下：

一、总体目标

2025年实现辖区常住居民家庭医生签约服务覆盖率稳定在65%以上，重点人群（65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、脱贫人口等）签约率达85%以上，其中失能半失能老年人、计划生育特殊家庭签约服务实现全覆盖；签约居民健康档案动态更新率95%以上，重点人群年度健康管理服务规范完成率90%以上，签约服务居民满意度达90%以上。通过全年服务，推动形成“首诊在基层、健康有管理、急病有转诊”的分级诊疗格局，高血压、糖尿病患者规范管理率分别提升至75%、70%，基层诊疗量占比提高5个百分点。

二、服务内容与标准

（一）基础服务包（面向全体签约居民）

1.基本医疗服务：提供常见病、多发病的中西医诊疗服务，优先为签约居民预留门诊号源，开通24小时健康咨询热线（工作日8:00-20:00，非工作日8:00-12:00、14:00-18:00）；依托县域医共体协作机制，为需上级医院诊疗的签约患者提供“一站式”转诊服务，包括联系专家、预约检查、跟踪结果反馈等，转诊响应时间不超过2小时。

2.公共卫生服务：协助完成国家基本公共卫生服务项目，包括建立或更新电子健康档案（涵盖个人基本信息、健康体检、重点疾病管理等），每年为签约居民推送个性化健康评估报告；为0-6岁儿童提供疫苗接种提醒及预约服务，为孕产妇提供孕期5次、产后2次健康指导，为65岁及以上老年人提供年度免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超等项目）及中医体质辨识。

3.健康管理服务：为签约居民制定年度健康管理计划，通过“家庭医生签约服务平台”实现健康数据动态跟踪；对一般健康人群，每季度推送1次健康科普信息（涵盖饮食、运动、心理等内容）；对亚健康人群，每2个月开展1次健康指导（可通过电话、视频或入户方式）；对存在吸烟、饮酒等不良生活习惯的居民，提供个性化行为干预方案，每季度随访1次。

（二）个性化服务包（分类别制定，由居民自愿选择）

1.慢性病患者（高血压、糖尿病等）：提供“1+1+N”管理模式（1名家庭医生+1名护士+N名村医/志愿者），每季度至少1次面对面随访（测量血压/血糖、评估用药依从性、调整健康指导方案），每月1次电话随访；协助预约上级医院专科门诊及检查（如动态血压监测、糖化血红蛋白检测等）；对合并心脑血管疾病等高危患者，联合县级医院专科医生开展“双签约”管理，每半年共同制定1次个性化诊疗方案。

2.65岁及以上老年人：在基础体检基础上，增加认知功能初筛（采用简易智力状态检查量表MMSE）、跌倒风险评估（采用Morse跌倒评估量表）；为失能半失能老年人提供每季度1次上门健康服务（包括基础体征测量、压疮预防指导、用药指导等），每年2次家庭适老化改造建议（如防滑垫、扶手安装等）；联合民政部门为独居老人建立“健康守护”机制，每周通过村医或志愿者进行1次安全巡查。

3.孕产妇：除国家基本公共卫生服务外，增加孕期营养指导（每月1次）、产后抑郁筛查（产后42天）；为高危孕产妇（如妊娠期高血压、糖尿病等）对接县级产科专家，每2周开展1次远程会诊；提供新生儿家庭访视延伸服务（出生后7天、14天、28天），指导黄疸监测、喂养技巧等。

4.0-6岁儿童：在常规健康管理基础上，增加语言发育筛查（18月龄、24月龄）、视力筛查（3岁起每年1次）；为过敏体质儿童制定饮食干预方案，每季度随访1次；联合幼儿园开展“健康进课堂”活动，每学期2次（涵盖口腔保健、手卫生等内容）。

5.残疾人：根据残疾类别（肢体、精神、智力等）制定康复计划，为肢体残疾人提供每季度1次家庭康复指导（如关节活动训练、辅助器具使用）；为精神残疾人协助办理慢性病卡，每2个月随访1次（评估服药情况、心理状态），联合镇综治办、残联开展“关爱帮扶”行动，每半年1次。

三、实施步骤与分工

（一）准备阶段（2025年1-2月）

1.组建家庭医生团队：以镇卫生院全科医生为核心，联合护士、公共卫生医师、村卫生室村医（每团队配1-2名）、县级医院下沉专家（每季度至少驻点2次），组建8个服务团队（覆盖全镇12个行政村及2个社区），每个团队签约居民不超过800户（约2000人），明确团队长（由全科医生担任）及成员职责分工（如诊疗、随访、档案管理等）。

2.制定服务清单：结合辖区居民健康需求（通过2024年健康档案分析，本镇高血压患者占比18%、糖尿病占比8%、65岁以上老