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中医药护理记录填写规范

一、概述

中医药护理记录是中医药护理工作的重要载体，对于规范护理行为、提高护理质量、促进患者康复具有重要意义。规范的护理记录能够准确反映患者的病情变化、治疗反应及护理措施的效果，为临床决策提供依据。本规范旨在明确中医药护理记录的填写要求、内容标准和操作流程，确保记录的完整性、准确性和及时性。

二、记录原则

（一）客观真实

护理记录必须基于客观事实，真实反映患者的病情、治疗和护理过程，避免主观臆断和夸大描述。

（二）及时准确

记录应在护理操作完成后立即进行，确保信息的时效性和准确性。记录内容应与实际操作一致，不得滞后或遗漏。

（三）完整系统

护理记录应涵盖患者的基本信息、病情变化、治疗措施、护理效果等，形成完整的护理信息链条。

（四）简洁明了

记录语言应简洁、规范，避免使用模糊或歧义的表述，确保记录内容清晰易懂。

三、记录内容

（一）基本信息

1.患者姓名、性别、年龄、住院号等。

2.诊断名称及主要症状。

3.入院时间及当前病情状态。

（二）病情观察

1.体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。

2.舌象变化，如舌质、舌苔的颜色、厚薄等。

3.脏腑辨证要点，如心、肝、脾、肾等系统的症状表现。

（三）治疗措施

1.中药汤剂、中成药的使用情况，包括药物名称、剂量、服用时间及方法。

2.针灸、推拿、拔罐等中医外治法的操作记录，包括穴位选择、手法、治疗时间等。

3.饮食调理建议，如宜食、忌食食物及饮食禁忌。

（四）护理措施

1.生活护理，如口腔护理、皮肤护理、情志疏导等。

2.功能锻炼指导，如肢体活动、穴位按摩等。

3.健康教育，包括疾病预防、用药指导、自我护理方法等。

（五）病情变化及处理

1.记录患者病情的动态变化，如症状改善或加重。

2.记录治疗后的反应，如药物不良反应、治疗效果等。

3.报告特殊事件，如病情突变、紧急处理措施等。

四、记录方法

（一）填写要求

1.使用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，字迹工整，避免涂改。

2.如需修改，应在原记录上划线，并在旁边签名注明修改时间。

3.记录内容应使用医学术语，避免口语化表述。

（二）记录频率

1.日常护理记录：每日至少记录一次，包括生命体征、病情变化及护理措施。

2.特殊情况记录：病情变化或治疗调整时，应立即记录。

3.每日小结：每日下班前进行简要总结，记录当日护理要点。

（三）记录工具

1.使用医院统一配发的护理记录本或电子护理系统。

2.电子记录系统应具备数据加密和备份功能，确保信息安全。

五、注意事项

（一）保密原则

护理记录涉及患者隐私，应严格保密，不得外泄患者信息。

（二）审核制度

护理记录应由值班护士和护士长每日审核，确保记录质量。

（三）归档管理

护理记录应妥善保存，按照医院规定进行归档，保存期限不少于3年。

**一、概述**

中医药护理记录是中医药护理工作的重要载体，对于规范护理行为、提高护理质量、促进患者康复具有重要意义。规范的护理记录能够准确反映患者的病情变化、治疗反应及护理措施的效果，为临床决策提供依据。本规范旨在明确中医药护理记录的填写要求、内容标准和操作流程，确保记录的完整性、准确性和及时性。规范的护理记录不仅有助于提升护理专业性，也是护理质量持续改进和经验总结的基础。它要求护士具备扎实的中医药理论基础和敏锐的临床观察力，将理论与实践相结合，系统地记录护理过程。

**二、记录原则**

（一）客观真实

1.记录内容必须基于客观事实，直接来源于临床观察、患者陈述、治疗操作等。例如，记录体温时必须写明测量数值，而非主观感觉“患者感觉发热”。

2.避免使用模糊、夸张或带有个人主观判断的词语。例如，应写“患者食欲下降，表现为每日进食量减少约1/3”，而非“患者最近没什么胃口”。

3.确保记录的病情描述、治疗措施、用药情况等与实际发生情况完全一致。

（二）及时准确

1.记录应在护理操作完成后或观察到病情变化时，尽快完成。例如，静脉输液结束后应立即记录输液完成时间、药物名称剂量等。病情突然变化（如出现新症状、原有症状显著加重或减轻）应立即记录。

2.准确反映时间节点，包括生命体征测量时间、用药时间、护理措施执行时间等。采用24小时制记录时间，确保时间描述无歧义。例如，“2023年10月27日14:30测量体温37.2℃”。

3.避免回忆性记录，记录应基于当班期间的实际观察和操作。

（三）完整系统

1.记录内容应全面，覆盖患者护理过程中的各个重要环节，包括但不限于基础信息、入院评估、病情动态、治疗反应、护理措施、健康指导等。

2.系统地反映患者的生理、心理、社会及文化状况（在护理范围内），以及与中医理论相关的舌象、脉象（如可观察到的）、体质等信息。

3.记录应形成逻辑连贯的信息链条，前