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2025年手卫生依从性PDCA循环

计划阶段（Plan）

现状分析

2024年，我们对医疗场所的手卫生依从性情况进行了全面且细致的调查。调查覆盖了医院的各个科室，包括内科、外科、急诊科、妇产科等，采用了直接观察法和问卷调查法相结合的方式。

在直接观察过程中，共观察医护人员操作2000余次。数据显示，手卫生依从率整体仅为60%。其中，外科科室依从率相对较高，达到65%，这可能与外科手术对无菌操作要求严格有关；而急诊科依从率最低，仅为50%，推测原因是急诊患者病情紧急，医护人员在争分夺秒抢救患者时容易忽视手卫生。

通过问卷调查医护人员500余人，了解到影响手卫生依从性的因素主要集中在以下几个方面。观念意识层面，部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，认为偶尔不遵守手卫生规范也不会引发严重后果；工作环境层面，部分科室洗手设施布局不合理，洗手池数量有限，导致医护人员使用不便；另外，洗手液、速干手消毒剂等物资供应有时不及时，影响了手卫生的执行。

设定目标

基于现状分析，我们为2025年制定了明确的手卫生依从性目标。到2025年底，将整体手卫生依从率从目前的60%提高到85%以上。具体到各个科室，外科科室要达到90%以上，内科科室达到88%以上，急诊科提高到80%以上。同时，要将医护人员对手卫生知识的知晓率从现有的80%提升到95%以上。

制定措施

为实现上述目标，我们制定了一系列针对性的措施。

在教育培训方面，制定系统的手卫生培训计划。每月组织一次集中培训，邀请感染控制专家进行授课，内容包括手卫生的最新指南、手卫生与医院感染的关系等理论知识。每季度开展一次手卫生操作技能竞赛，通过实际操作考核和比赛的形式，提高医护人员的手卫生操作熟练度。同时，利用医院内部的宣传栏、电子显示屏等宣传阵地，定期发布手卫生相关知识和案例，营造良好的手卫生文化氛围。

在设施改善方面，对医院各科室的洗手设施进行全面评估和改造。增加洗手池的数量，确保每个护理单元至少有23个洗手池，并合理布局，方便医护人员在操作前后能够及时洗手。在每个病房、治疗室、手术室等关键区域配备足够数量的速干手消毒剂，并定期检查补充，保证随时可用。

在监督管理方面，建立健全手卫生监督机制。成立手卫生监督小组，由各科室护士长和感染控制专职人员组成，定期对各科室进行巡查和考核。制定详细的手卫生考核标准，对不遵守手卫生规范的医护人员进行及时提醒和纠正，并记录在案。将手卫生依从性纳入医护人员的绩效考核体系，与奖金、评优等挂钩，提高医护人员的重视程度。

执行阶段（Do）

教育培训实施

按照培训计划，每月的集中培训按时开展。在培训过程中，专家们通过生动的案例和详实的数据，让医护人员深刻认识到手卫生对于预防医院感染的重要性。例如，通过介绍某医院因手卫生不规范导致的一次大规模医院感染事件，让医护人员直观地看到了不遵守手卫生规范的严重后果。每季度的手卫生操作技能竞赛也吸引了广大医护人员的积极参与。竞赛设置了规范洗手、快速手消毒等多个项目，医护人员们在竞赛中相互学习、相互交流，手卫生操作技能得到了显著提高。

同时，医院内部的宣传栏和电子显示屏定期更新手卫生知识和宣传海报。宣传栏上展示了正确的手卫生方法、手卫生的关键时机等内容，电子显示屏滚动播放手卫生相关的宣传片，让医护人员在日常工作中随时都能接触到手卫生知识，强化了手卫生意识。

设施改善落实

医院按照设施改善计划，对各科室的洗手设施进行了改造。在外科病房，增加了2个洗手池，并安装了感应式水龙头，既方便使用又能减少交叉感染的风险。在急诊科，每个抢救室都配备了速干手消毒剂，并且在护士站和治疗室等区域设置了多个速干手消毒剂放置点，方便医护人员随时进行手消毒。同时，医院安排专人负责定期检查和补充洗手液、速干手消毒剂等物资，确保物资供应的及时性和稳定性。

监督管理开展

手卫生监督小组按照规定定期对各科室进行巡查。在巡查过程中，小组成员仔细观察医护人员的手卫生操作情况，对发现的问题及时进行记录和反馈。例如，在某内科科室巡查时，发现有医护人员在接触患者后未及时进行手卫生操作，监督小组立即对该医护人员进行了提醒和教育，并记录了该事件。同时，监督小组根据考核标准对各科室的手卫生依从性进行打分，并将考核结果及时反馈给各科室护士长。各科室护士长根据反馈结果，对本科室存在的问题进行分析和整改，加强对本科室医护人员的手卫生管理。

检查阶段（Check）

数据收集

每季度对各科室的手卫生依从性进行一次全面的数据收集。采用直接观察法，由经过专业培训的观察人员对医护人员的手卫生操作进行观察和记录。观察内容包括医护人员在接触患者前、接触患者后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等关键时机的手卫生执行情况。每季度共观察医护人员操作1500余次，确