失能老人康复护理方案.docVIP

yox

yox

PAGE#/NUMPAGES#

yox

失能老人康复护理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

维持基础功能：通过体位护理、关节活动训练，延缓肌肉萎缩、关节挛缩，保留老人现有运动能力。

预防并发症：重点防控压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等常见并发症，保障老人身体健康。

提升自理能力：分阶段开展进食、穿衣、如厕等生活技能训练，减少对他人依赖，增强老人自我价值感。

改善生活质量：关注老人心理状态（如孤独、抑郁），提供情感支持；优化照护环境，满足老人舒适与安全需求。

（二）定位

本方案为通用失能老人康复护理指导方案，适用于社区卫生服务中心、养老机构及居家照护场景，覆盖60岁及以上失能老人，按Barthel指数（BI）分级划分失能程度（重度：BI≤40分，完全依赖；中度：41-60分，部分依赖；轻度：61-99分，轻度依赖）。可依老人失能原因（如脑卒中后遗症、骨折术后、认知障碍）、照护场景（居家、机构）调整，为社区护理专员、养老机构护士、居家照护者（家属/护工）提供操作框架，适配护理全周期（评估建档-基础照护-康复训练-长期管理）。

二、方案内容体系

（一）护理前评估与风险分级

全面评估（首次护理48小时内完成基线评估，重度失能者每1周复评，中轻度者每2周复评）：

功能评估：采用Barthel指数评估生活自理能力（进食、穿衣、如厕、转移等）；检查肢体运动功能（关节活动度、肌力分级）、感觉功能（触觉、痛觉）；评估吞咽功能（洼田饮水试验）、认知功能（MMSE简易精神状态量表）。

健康状况评估：监测生命体征（体温、血压、心率、血氧饱和度）；排查基础疾病（高血压、糖尿病、慢阻肺）及用药情况（是否需长期服用降压药、降糖药）；检查皮肤状况（有无压疮、湿疹）、营养状态（体重、BMI，目标BMI18.5-24）。

照护场景评估：居家场景需评估居住环境（如地面防滑、有无扶手、光线亮度）、照护者能力（是否掌握翻身、喂饭等技能）；机构场景需评估照护资源（床位、护理人员配比）；了解老人及家属照护需求（如是否需康复器械、上门服务）。

风险分级与方案匹配：

低危（轻度失能，BI61-99分，无严重基础病，能自主完成部分生活活动）：常规护理（居家自主训练+照护者指导+社区随访），每2周随访1次。

中危（中度失能，BI41-60分，合并1-2种基础病，需协助完成生活活动）：强化护理（功能训练+并发症预防+基础病管理），每1周随访1次，每月社区体检1次。

高危（重度失能，BI≤40分，合并多种基础病/认知障碍，完全依赖照护）：专业护理（24小时照护+多学科干预+康复支持），每3天随访1次，必要时居家上门护理/机构照护。

（二）核心护理措施

按风险分级实施：

低危（重点：自主训练、照护指导）：

功能训练：每日开展自主活动（如自行穿衣、刷牙，每次10分钟）；协助进行关节训练（如屈伸膝关节、踝关节，每个关节5次，每日2组）；鼓励室内步行（借助助行器，每次15分钟，每日1次），避免久坐（每小时起身活动5分钟）。

照护指导：教会照护者协助技巧（如扶老人起身时支撑腰部，避免拉扯手臂）；指导老人正确使用辅助工具（如防滑筷、带扶手马桶）；制定饮食计划（均衡营养，每日摄入蛋白质1.0-1.2g/kg，如鸡蛋、鱼肉，合并糖尿病者控制主食量）。

健康监测：指导照护者每日监测血压（早晚各1次，高血压者控制＜140/90mmHg）、血糖（糖尿病者空腹＜7mmol/L）；每周测量体重1次，记录变化；提醒定期接种流感疫苗、肺炎疫苗，预防感染。

中危（重点：功能强化、并发症预防）：

功能训练：照护者协助进行转移训练（如从床到轮椅，使用转移板，每日2次）；开展生活技能训练（如用勺子进食、扣简单衣扣，分解动作教学，每次15分钟，每日1次）；配合物理因子治疗（如低频电疗缓解肌肉萎缩，每次20分钟，每周3次）。

并发症预防：每2小时协助翻身1次（采用“30°侧卧”体位，避免压疮），翻身时按摩骨突部位（如肩胛、臀部，用掌心轻柔按揉，每次5分钟）；每日清洁口腔（用生理盐水棉球擦拭，早晚各1次），预防口腔感染；鼓励老人有效咳嗽（照护者协助拍背，从下往上，每次3分钟，每日2次），预防肺部感染。

基础病管理：合并高血压者遵医嘱服用降压药（如硝苯地平，固定时间给药），避免漏服；糖尿病者采用“少食多餐”模式，餐后30分钟协助散步（每次10分钟）；定期监测肝肾功能（每3个月1次），调整用药剂量。

高危（重点：全面照护、多学科支持）：

基础照护：完全卧床者使用防压疮