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医院质量管理体系运转

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目录

CATALOGUE

02

规章制度建设

03

监测评估机制

04

持续改进策略

05

信息化支持体系

06

人员能力培养

01

质量管理基础框架

01

质量管理基础框架

PART

组织架构与职能设置

质量管理委员会

各部门质量管理小组

质量管理部门

质量管理网络

由医院高层领导、质量管理部门负责人及各部门主管组成，负责制定和审查医院的质量管理政策和目标。

负责医院质量管理日常工作，包括质量策划、监督、协调、考核等。

由各部门负责人及骨干组成，负责本部门的质量管理工作，确保各项质量指标达标。

覆盖全院各科室和部门，形成医院质量管理的组织架构体系。

质量目标与权责划分

质量目标

权责划分

目标分解与考核

质量目标调整

根据医院总体发展目标，制定年度质量目标，明确各项质量指标和要求。

明确医院各部门和岗位的质量管理职责和权限，确保质量责任落实到人，形成责权明确的质量管理体系。

将医院质量目标分解到各部门和岗位，实行目标责任制，定期进行考核和奖惩。

根据实际情况和上级要求，适时调整质量目标，确保医院质量管理始终保持持续改进的态势。

资源配置与保障机制

人力资源

合理配置质量管理人员和专业技术人员，确保质量管理工作的有效开展。

信息资源

建立医院质量管理信息系统，及时收集、分析、反馈和利用质量管理信息，为医院质量管理提供科学决策依据。

物资资源

投入必要的设备、设施、物资等资源，满足质量管理工作的需要。

财力资源

安排专项经费用于质量管理，确保各项质量管理活动得到有效实施。

02

规章制度建设

PART

核心制度流程规范

住院医师规范化培训制度

培养住院医师临床能力，规范其医疗行为。

病历管理制度

确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗质量。

疑难病例讨论制度

针对疑难病例，组织专家会诊，制定最佳治疗方案。

手术安全核查制度

在手术前、手术中和手术后进行核查，确保手术安全。

标准化诊疗路径

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制定标准化诊疗流程，确保患者接受规范、高效的医疗服务。

临床路径管理

规范抗菌药物的使用，减少耐药菌的产生和传播。

抗菌药物使用管理

根据医学最新进展，制定各类疾病的诊疗指南和操作规程。

诊疗指南和操作规程

01

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02

利用信息化手段，实现临床路径的实时监控和管理。

临床路径信息化系统

04

规范医疗事故的报告、调查和处理流程，保障患者权益。

医疗事故处理制度

加强员工对患者安全文化的认识，提高医疗安全意识。

患者安全文化培育

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04

确保在诊疗过程中准确识别患者身份，避免医疗差错。

患者身份识别制度

鼓励患者参与医疗过程，加强与患者的沟通和交流。

患者参与和沟通机制

患者安全管理制度

03

监测评估机制

PART

诊疗质量指标

医疗安全指标

包括诊断准确率、治愈率、好转率、死亡率等。

包括手术安全、药物安全、医疗操作安全等。

质控数据采集指标

医疗服务效率指标

包括平均住院日、病床使用率、患者等待时间等。

患者满意度指标

通过问卷调查等方式，收集患者对医院服务质量的评价。

内部质量审核方法

定期自查

抽查与专项检查

病历审查

医技质量检查

各科室按照质量管理标准定期进行自查，发现问题及时整改。

由医院质控部门对各科室进行随机抽查或针对特定问题进行专项检查。

通过对病历的审查，评估医生的诊疗水平、用药合理性等。

对医学影像、实验室等医技科室进行质量检查，确保其准确性。

患者满意度跟踪

问卷调查

定期座谈会

投诉处理

网络评价

通过问卷形式了解患者对医院整体服务、医生诊疗水平、护士护理等方面的满意度。

及时、妥善处理患者的投诉，将投诉作为改进服务质量的依据。

邀请患者及家属参加座谈会，听取他们的意见和建议，不断完善服务质量。

关注医院在网络上的评价，及时回应患者关切，提升医院形象。

04

持续改进策略

PART

PDCA循环应用实践

计划（Plan）

制定明确的质量管理计划和目标，包括质量指标、改进措施、责任人等。

执行（Do）

按照计划进行实际操作，确保各项措施得到有效落实。

检查（Check）

对执行情况进行全面检查，及时发现和评估存在的问题。

处理（Action）

对检查结果进行总结分析，制定并实施纠正措施，持续改进质量。

不良事件分析与整改

事件报告

建立不良事件报告制度，鼓励员工主动报告不良事件。

01

事件分析

对报告的不良事件进行深入分析，找出根本原因和潜在风险。

02

整改措施

根据分析结果，制定并实施针对性的整改措施，防止类似事件再次发生。

03

跟踪验证

对整改措施的执行情况进行跟踪验证，确保其效果。

04

目标管理与绩效挂钩

目标设定

绩效考核

奖惩机制

持续改进

根据医院实际情况，设定合理的质量管理目标。

建立科学的绩效考核体系，将