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DRGS应用情况介绍

文档编码：m1WJ8CEz-ChinatP90dY7H-ChinajHn9DC7b-China

作者：一诺

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DRGS概述：定义与背景

DRGS是一种基于病例临床相似性和资源消耗特征的分组工具，通过将主要诊断和手术操作和并发症合并症等相近病例归为一组，实现医疗服务的标准化与精细化管理，是医保支付方式改革的核心手段。

DRGS是一种基于病例临床相似性和资源消耗特征的分组工具，通过将主要诊断和手术操作和并发症合并症等相近病例归为一组，实现医疗服务的标准化与精细化管理，是医保支付方式改革的核心手段。

DRGS是一种基于病例临床相似性和资源消耗特征的分组工具，通过将主要诊断和手术操作和并发症合并症等相近病例归为一组，实现医疗服务的标准化与精细化管理，是医保支付方式改革的核心手段。

●DRGS的核心概念与内涵解析

世纪年代，美国医疗费用持续攀升，为控制医保支出，耶鲁大学卫生研究中心团队基于疾病诊断和治疗方式等因素，首次提出

DRG分组概念，旨在通过标准化分组实现医疗资源合理配置，为后续DRG体系奠定理论基础。

世纪年代起，DRG在欧美国家逐步推广，德国于年将其作为法定医院支付制度，结合社会医疗保险体系，通过DRG分组支付引导医院提升效率；澳大利亚则依托国家DRG系统，实现全国范围内医疗服务同质化支付，成为亚太地区DRG应用的典范。

世纪后，DRG分组技术不断精细化，国际主流DRG体系逐步纳入疾病严重程度和合并症并发症等变量，如美国DRG升级为MS-

DRG,同时新兴经济体如巴西和泰国等引入DRG,结合本土医疗需求优化分组，推动全球DRG从成本控制向质量与效率并重方向发展。

国医保基金长期面临支出增速高于收入增速的压力，传统按项目付费易导致过度医疗，DRGS通过打包付费引导医疗机构主动控制成本和规范诊疗行为，是保障医保基金可持续运行的关键举措，也是深化医保支付方式改革的必然选择。

国医保基金长期面临支出增速高于收入增速的压力，传统按项目付费易导致过度医疗，DRGS通过打包付费引导医疗机构主动控制成本和规范诊疗行为，是保障医保基金可持续运行的关键举措，也是深化医保支付方式改革的必然选择。

国医保基金长期面临支出增速高于收入增速的压力，传统按项目付费易导致过度医疗，DRGS通过打包付费引导医疗机构主动控制成本和规范诊疗行为，是保障医保基金可持续运行的关键举措，也是深化医保支付方式改革的必然选择。

我国推行DRGS的政策背景与意义

DRGS通过将诊疗过程与支付标准直接

挂钩，引导医疗机构从重收入转向重疗效,减少过度检查和不合理用药等行为，同时推动临床路径标准化，促进医疗资源合理配置，在控制费用的同时保障医疗服务质量，实现医保支付与医疗质量的协同提升。

RGS从传统的按项目付费转向按病种

付费，通过将疾病诊断和治疗方式等相似的病例分为同一组，制定标准化支付标准，促使医疗机构主动控制成本和优化诊疗路径，实现医保基金从后付制向预付制的转型，有效遏制

DRGS通过分组打包支付，使医保基

金支出与病例数量和复杂程度直接关联，避免按项目付费下的分解收费和高套编码等问题，提高基金使用的精准性和透明度，同时为不同级别医疗机构设定差异化的支付系数，引导患者合理就医，缓解基金支付压力，增强医保制度的可持续性。

DRGS核心要素与分组逻辑

RGS权重的确定以海量病例数据为基础，通过分析各病组的资源消耗和疾病复杂度及治疗难度，结合临床专家意见与统计分析模型，将不同DRGS组的资源消耗水平转化为相对权重值，反映各组别的资源消耗差异，为后续费率核算提供核心依据。

费率的形成需将DRGS权重与区域医保基金预算和总点值等因素联动，先计算各DRGS组的点数，再结合医保基金总量与总点数确定单位点值，最终将点值乘以权重得出各组别的付费标准，确保基金分配与资源消耗匹配。

权重与费率并非固定不变，而是通过定期更新病例数据和引入新技术成本和调整疾病诊断分组等方式动态优化，同时结合医院等级和区域经济差异等因素进行校准，既保障医疗机构合理收益，又引导医疗资源合理利用，促进医保基金可持续运行。

疾病复杂度体现在并发症和合并症的多维度影响，如多系统受累的疑难病例需跨学科协作和多阶段治疗，护理频次和检查项目显著增加，DRGS通过复杂度调整系数，精