压疮不良事件分析效能提升与优化策略高效能管理策略与实战技巧.pptxVIP

完整版压疮不良事件分析

作者：一诺文档编码：CAwNXsPb-ChinaNqxuw3Vq-ChinaQISYYaxo-China

压疮的定义与分期标准是不良事件分析的核心依据，通过分期可追溯压疮发生的高危因

素，明确护理流程中的薄弱环节，为制定预防措施和改进护理质量提供客观依据，降低

不良事件发生率。

压疮是指局部皮肤和/或皮下组织由于长期受压和摩擦或剪切力导致的缺血性损伤，常见于骨隆突处如骶尾部和足跟等，早期表现为皮肤发红，若不及时干预可进展为组织坏

死甚至深达肌肉骨骼。

国际通用的压疮分期标准将压疮分为I期和

Ⅱ期和Ⅲ期，通过明确分期可精准评估损伤

程度，指导临床护理干预的针对性。

压疮的定义与分期标准

DSP凳注

01

本次不良事件发生于年月日，患者为岁男性，因脑梗死长期卧床骶尾部a×cn日

期压疮表面皮肤友组件partal皮损，未及时上报 总致后续处理迟。

03

事件发生后，科室立即启动不良事件上报流程，护理部组织伤口造口科和护理质量小组共同分析，发现主要原因为护士对压疮风险评估意识不足和交接班制度执行不到位，已针对

性修订《压疮预防护理规范》

—一A1上

患者入院时Braden评分分，但护士未落实每小时翻身措施,月日发现压疮进展至Ⅲ期，

面积扩大至cm×cm,伴皮下组织暴露，出现轻微感染迹象 清创和减压敷料应用后伤

合，但住院时间延长

本次不良事件基本情况

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代金

支払

商品癸送

報酬

発注

消

压疮不良致患者承受剧烈疼痛与染风甚至引发败血症等严尊并发位奔同时因长期卧床治疗见剧身心负担，产生焦虑和抑有情绪，严重影响康复信心及延长住院时问增加之

医院需投入额外医疗资源应对压疮治疗，包括特殊敷料和清创手术及延长护理周期，导致人力成本上升和床位周转率下降，同时可能引发医疗纠纷，增加赔偿风险，直接影响医院运营效率与经济效益。

此类事件暴露医院护理管理漏洞，易引发患者对医疗安全的不信任，损害医院公信力与品牌形象，同时促使接受监管审查与整改，迫使医院重新评估风险评估体系与培训机制，短期内影响正常医疗秩序。

事件对患者及医院的影响

患者个体因素评估

老年患者因皮肤组织退行性变变薄和弹性下峰二皮下脂肪减少，耳常合并活动受限或长期卧，车体评估中需重点关注其移动能力和及感知功能一这些因素直接影响压发生风险，是分析不良事件时不可忽视的理基础

意识障碍或认知功能障碍患者因无法自主表达不适或调整体位，长时间保持同一体位导致局部组织受压，评估时需关注其意识状态和沟通能力及体位管理依饿性这类患者因感知缺大和活动竞限更易发生玉疮不良事

营养不良患者蛋白质和维生素及微量元素缺乏，导致皮肤修复能力减弱和皮下组织缓冲作用降低，评估时需监测血清白蛋白和体重变化及饮食摄入情况，营养状况不佳会显著增加压疮发生风险，也是不良事件分析中需写卢追溯的环节。

DSP凳注

01

护理集件年风险评估环节执行不到位是压疮发生的重要诱因

盼护士肉的进行raden评分评估或对高

患者皮肤状况和活动能力大不完整，教预防

施缺文未

皮肤护理及健康教育的流程执行存在疏漏，护士未严格遵循

清洁-保湿-检查的皮肤护理规范，对大小便失禁患者未及时清洁肛周皮肤并使用皮肤保护剂，同时缺乏对患者及家属压疮预防知识的有效宣教，导

I1

翻身操作流程执行不规范直接影响局部受压缓解效果，临床

存在翻身间隔时间延长和翻身

时未保持身体轴线一致和或未正确使用减压垫等工具，导致康者骶尾部和足跟等骨隆突部任续受压，血液循环受阻，

护理操作流程执行情况

発注

報酬

品金払

商代支

消

商品癸送

文注

设备与环境因素

管理与培训因素

压疮风险评估流程的规范性与执行力度直接影响预防效果，部分科室存在评估工具选择不当和评估频次不足或记录不完整等问题,管理制度中未明确不同风险等

级患者的动态干预标准，导致预

防措施缺乏针对性，增加不良事

件发上穴险。

监管机制对压疮预防措施落实的

监督存在薄弱环节，日常巡查中

对体位摆放和皮肤护理和支撑设

备使用等关键环节的核查流于形

式，不良事件上报后缺乏根本原

因分析及跨部门协同整改，导致

同类问题反复出现，未能形成有

效的管理闭环。

培训体系未能结合临床实际需求

分层设计，新入