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【推荐】住院病人自行离院责任书

为维护住院病人的治疗权益，保障医疗安全，明确医院和病人的责任与义务，特制定本住院病人自行离院责任书。

病人基本信息

姓名：[病人姓名]

性别：[病人性别]

年龄：[病人年龄]

科室：[所在科室]

床号：[具体床号]

住院号：[住院号码]

病情告知

经治医生已向病人及家属详细、全面地告知了目前病人的病情，具体情况如下：

主要诊断：[具体疾病名称]，该疾病处于[疾病阶段]，目前呈现[症状表现]。若不及时治疗或治疗中断，可能导致病情进一步恶化，出现[列举可能的不良后果，如器官功能损害、并发症等]。

治疗方案：当前采用的治疗方案为[详细说明治疗方式，如药物治疗（药物名称、剂量、使用方法）、手术治疗（手术名称、风险）、物理治疗等]，此方案是根据病人的具体病情制定的，对控制病情、促进康复至关重要。

离院风险：医生已明确告知病人及家属，病人自行离院期间，可能出现以下风险情况：

病情突然变化而无法得到及时的医疗救治，可能导致病情急剧恶化，甚至危及生命。例如，对于患有心血管疾病的病人，可能会突发心肌梗死、脑卒中等严重并发症。

中断正在进行的治疗，会影响治疗效果，延长康复时间，增加后续治疗的难度和费用。如正在进行化疗的肿瘤病人，自行离院可能导致肿瘤细胞继续扩散，影响化疗的整体疗效。

若自行使用非医嘱药物或进行不恰当的活动，可能与正在进行的治疗产生冲突，引发不良反应，进一步损害身体健康。

病人及家属声明

病人及家属已充分了解上述病情、治疗方案以及自行离院可能带来的风险，经慎重考虑后，仍要求自行离院，并做出如下声明：

离院期间，病人将严格遵守以下事项：

保持电话畅通，确保医院在需要时能够及时联系到病人及家属。电话号码为[具体号码]，如有变更，将及时告知医院。

按照医生的嘱咐继续进行必要的自我护理和康复措施，如按时服药（药物名称、剂量、时间）、定期测量生命体征（如血压、血糖等，并记录测量结果）。

避免进行剧烈运动、过度劳累以及从事危险活动，保持合理的饮食和作息习惯。

病人及家属承诺自行承担离院期间的一切后果和责任，包括但不限于：

病情变化或加重所导致的医疗费用增加、治疗难度加大等问题。

因离院期间发生意外事故（如摔倒、碰撞等）而产生的一切责任和费用。

若因自行离院导致治疗中断，影响最终治疗效果，病人及家属不会以此为由向医院提出任何索赔或其他要求。

离院时间及预计返院时间

离院时间：[具体年月日时分]

预计返院时间：[具体年月日时分]

签字确认

病人签名：[病人签字]

与病人关系：[若签字人不是病人本人，注明关系]

签字日期：[具体年月日]

医生签名：[医生签字]

签字日期：[具体年月日]