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脑梗死的病例汇报

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目录

01

患者基本信息

02

临床表现

03

诊断评估

04

治疗方案

05

治疗结果

06

讨论总结

01

患者基本信息

人口学特征

年龄与性别分布

患者多为中老年人，男性发病率略高于女性，可能与吸烟、高血压等危险因素暴露率较高有关。

地域与职业特点

城市居民因高脂饮食、缺乏运动等因素风险增加；某些职业（如长期伏案工作者）因久坐导致血液循环不良，易诱发血栓形成。

家族遗传倾向

若直系亲属有脑梗死病史，患者发病风险显著升高，需结合基因检测评估遗传易感性。

既往病史回顾

高血压病史

长期未控制的高血压可导致动脉粥样硬化，是脑血栓形成的主要病理基础，需详细记录血压控制情况及用药史。

糖尿病与代谢综合征

高血糖状态加速血管内皮损伤，患者常合并血脂异常，需关注糖化血红蛋白（HbA1c）及空腹血糖水平。

心血管疾病史

如房颤、冠心病等可能引发心源性栓塞，需明确是否曾发生短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中事件。

不可控因素

吸烟、酗酒、高盐高脂饮食、缺乏运动等可通过生活方式干预降低风险，需量化患者暴露程度（如吸烟包年数）。

可控行为因素

合并症管理

高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病的控制水平直接影响预后，需评估用药依从性及近期检测指标。

包括年龄增长、男性性别、遗传背景等，需在风险评估中予以权重。

危险因素分析

02

临床表现

主诉与症状描述

患者常主诉单侧上肢或下肢突然无力或麻木，表现为持物不稳、行走拖步，严重时可完全瘫痪。部分患者伴随同侧面部肌肉无力，出现口角歪斜、流涎等症状。

若梗死累及优势半球（如左侧大脑半球），患者可能出现表达性失语（无法组织语言）、理解性失语（听不懂他人说话）或混合性失语，部分患者仅表现为言语含糊不清（构音障碍）。

患者可能出现单眼或双眼视野缺损（如偏盲）、复视或眩晕，伴恶心呕吐，提示后循环（椎基底动脉系统）缺血可能。

大面积脑梗死或脑干受累时，患者可出现嗜睡、昏睡甚至昏迷，需紧急评估并干预。

突发性偏侧肢体无力

语言功能障碍

视觉与平衡障碍

意识障碍

神经系统体征

运动系统异常

查体可见肌张力增高或降低，腱反射亢进或消失，病理征阳性（如Babinski征），提示上运动神经元损伤。患侧肢体可能呈现痉挛性瘫痪或弛缓性瘫痪。

01

感觉障碍

针刺觉、温度觉或触觉减退，部分患者出现感觉性共济失调（闭目难立征阳性），提示丘脑或顶叶受累。

颅神经损害

常见面神经（中枢性面瘫）、舌下神经（伸舌偏斜）或动眼神经（眼睑下垂、瞳孔散大）受累体征，需结合梗死定位分析。

小脑体征

如指鼻试验不稳、跟膝胫试验失调，伴眼球震颤，提示小脑或脑干梗死。

02

03

04

病程演变过程

症状迅速达高峰，此时脑组织处于缺血半暗带，及时溶栓或取栓可挽救濒死神经元。患者可能表现为进行性加重的偏瘫或意识障碍。

超急性期（＜6小时）

脑水肿高峰期，可能出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，严重者发生脑疝（如瞳孔不等大、呼吸节律改变）。此期需密切监测生命体征及神经功能变化。

急性期（6小时-7天）

水肿逐渐消退，坏死区形成软化灶，部分患者出现痉挛性瘫痪或肌张力障碍。早期康复介入可促进神经功能代偿。

亚急性期（1-4周）

遗留不同程度后遗症（如偏瘫、失语），部分患者因侧支循环建立症状有所改善，但需长期二级预防以防复发。

慢性期（＞1个月）

03

诊断评估

影像学检查结果

头颅CT扫描

脑血管造影（CTA/MRA）

头颅MRI（DWI序列）

显示左侧大脑中动脉供血区低密度影，提示急性缺血性改变，未见明显出血征象，符合脑梗死早期影像学表现（发病6小时内可能未见明显异常，24-48小时后梗死灶逐渐清晰）。

可见右侧基底节区高信号病灶，ADC图呈低信号，证实为急性期脑梗死，范围约1.5cm×2.0cm，周围轻度水肿带形成。

发现左侧颈内动脉起始段重度狭窄（约70%），右侧大脑中动脉M1段局部闭塞，提示动脉粥样硬化性血栓形成是本次梗死的主要病因。

血常规

国际标准化比值（INR）1.1，D-二聚体升高（1.8mg/L），提示血栓形成或纤溶系统激活，需结合临床排除其他血栓性疾病。

凝血功能

血脂与血糖

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L（显著升高），空腹血糖7.8mmol/L，提示患者存在高脂血症和糖代谢异常，为动脉粥样硬化的高危因素。

白细胞计数轻度升高（12.3×10⁹/L），中性粒细胞比例增高（85%），提示可能存在应激反应或感染风险；血小板计数正常（210×10⁹/L），排除血小板减少性血栓风险。

实验室检验数据

诊断标准符合性

TOAST分型

符合大动脉粥样硬化型脑梗死（LAA型），依据包括颈动脉狭窄影像学证据、高血压及高脂血症病史，且无心脏栓子来源（经超声心动图排除房颤等心源性栓塞）。

时间