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25年医师技能病例分析真题及答案

一、病例分析题

1.男性，65岁。反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周。

患者20年来反复咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬春季明显。近1周来咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴气短，活动后明显。无发热、咯血、胸痛等。吸烟40年，20支/日。查体：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb130g/L，WBC11.0×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。

答案：-(1).初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）。-(2).诊断依据：-老年男性，有长期吸烟史。-反复咳嗽、咳痰20年，每年发作持续3个月以上，近1周症状加重，咳脓性痰伴气短。-查体：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。-血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。-胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。-(3).鉴别诊断：-支气管哮喘：多有反复发作性喘息，发作时双肺满布哮鸣音，缓解后症状可完全消失，支气管舒张试验阳性，该患者无典型喘息发作表现，故可鉴别。-支气管扩张：常有反复咯血，咳大量脓痰，胸部CT可见支气管扩张改变，该患者无咯血及大量脓痰表现，胸部X线片未提示支气管扩张，故可鉴别。-肺结核：常有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，胸部X线片可见结核病灶，痰涂片可找到结核菌，该患者无结核中毒症状，胸部X线片无结核特征性表现，故可鉴别。-(4).进一步检查：-肺功能检查（包括通气功能、支气管舒张试验）：明确气流受限程度及可逆性，有助于诊断及病情评估。-动脉血气分析：了解患者有无缺氧及二氧化碳潴留情况。-痰涂片及培养：明确病原菌，指导抗生素选择。-(5).治疗原则：-一般治疗：休息、吸氧、戒烟。-抗感染治疗：根据痰培养及药敏结果选择敏感抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。-支气管舒张剂：可选用β?受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵气雾剂）等。-祛痰剂：如氨溴索等，促进痰液排出。-糖皮质激素：病情严重者可短期使用糖皮质激素，如泼尼松等。

2.女性，30岁。腹痛、腹泻伴发热3天。

患者3天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，伴腹泻，大便为黄色稀水样便，每日10余次，无脓血便，伴发热，体温最高达38.5℃，无寒战。发病以来，食欲减退，尿量正常。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平软，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0×10?/L，N0.80，L0.20。粪常规：黄色稀便，镜检可见少量白细胞。

答案：-(1).初步诊断：急性肠炎。-(2).诊断依据：-青年女性，急性起病。-腹痛、腹泻伴发热，腹痛为脐周阵发性绞痛，腹泻为黄色稀水样便，每日10余次。-查体：脐周有压痛，肠鸣音活跃。-血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，粪常规可见少量白细胞。-(3).鉴别诊断：-细菌性痢疾：多有黏液脓血便、里急后重，粪便培养可发现痢疾杆菌，该患者无脓血便及里急后重表现，故可鉴别。-霍乱：常有剧烈腹泻、呕吐，为米泔水样便，脱水严重，该患者无米泔水样便及严重脱水表现，故可鉴别。-溃疡性结肠炎：多有慢性腹泻、黏液脓血便，病情反复发作，结肠镜检查有助于诊断，该患者起病急，无黏液脓血便，故可鉴别。-(4).进一步检查：-粪便细菌培养：明确病原菌。-血生化检查：了解肝肾功能、电解质情况。-(5).治疗原则：-一般治疗：休息、饮食调整，给予易消化、清淡饮食，多饮水。-抗感染治疗：可选用喹诺酮类（如左氧氟沙星）或磺胺类等抗生素。-对症治疗：腹痛明显者可给予解痉药物（如阿托品）；腹泻严重者可给予止泻药物（如蒙脱石散）。-维持水、电解质平衡：根据患者脱水情况及血生化结果，适当补充液体及电解质。

3.男性，45岁。活动后胸痛3个月。

患者3个月来活动后出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩、左臂放射，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来发作