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重症护理服务方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

维持生命体征稳定：通过24小时精准监护与生命支持（如呼吸支持、循环维护），控制重症患者（如休克、多器官衰竭）病情进展，降低死亡风险。

预防严重并发症：针对性防控感染（如呼吸机相关性肺炎）、深静脉血栓、压疮等重症常见并发症，减少病情恶化诱因。

规范重症护理流程：明确重症监护各环节（如设备操作、病情处置）标准，确保护理操作专业、高效，适配重症诊疗节奏。

衔接后续治疗：待患者病情稳定后，协同医疗团队制定过渡方案，为转入普通病房或康复阶段提供护理衔接支持。

（二）定位

本方案为通用型重症护理指导方案，适用于医院重症监护室（ICU）、急诊科重症病房，覆盖多器官功能障碍综合征（MODS）、严重创伤术后、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等重症患者。可依患者病情危重程度（极危重/危重/病情稳定期）、器官功能损伤类型（呼吸/循环/肾损伤）调整，为ICU护士、呼吸治疗师、临床药师、康复师提供操作框架，适配重症护理全周期（入院急救-稳定期监护-过渡衔接）。

二、方案内容体系

（一）护理前评估与分级

全面评估（入院10分钟内完成，每小时复评）：

生命体征与器官功能评估：监测心率、血压、血氧饱和度、体温、呼吸频率，用APACHEⅡ评分量化病情严重程度；评估器官功能（如呼吸功能用血气分析、肾功能用尿量与肌酐），明确损伤类型（如呼吸衰竭需机械通气）。

并发症风险评估：筛查感染风险（如是否使用侵入性设备）、血栓风险（Caprini量表）、压疮风险（Braden量表）；了解基础病（如糖尿病、高血压）控制情况，记录用药史与过敏史。

治疗需求评估：确定核心治疗需求（如呼吸支持、循环复苏），结合诊疗计划（如机械通气参数调整、血液净化治疗），明确护理优先级（如休克患者优先循环维护）。

分级与方案匹配：

极危重：APACHEⅡ评分≥25分，生命体征极不稳定（如血压＜90/60mmHg需血管活性药物维持），多器官功能衰竭，需有创生命支持（如机械通气+血液净化），每5-10分钟监测1次指标，专人24小时守护。

危重：APACHEⅡ评分15-24分，生命体征波动（如血氧85%-90%需低浓度氧疗），单器官功能损伤，需无创生命支持（如高流量氧疗），每15-30分钟监测1次指标。

病情稳定期：APACHEⅡ评分＜15分，生命体征基本稳定（如血压、血氧正常），器官功能逐步恢复，可减少生命支持强度（如降低机械通气参数），每1小时监测1次指标。

（二）核心重症护理措施

按病情分级护理：

极危重：生命支持（机械通气者调整参数，确保潮气量、PEEP适配；循环不稳定者用输液泵精准控制液体输注，监测中心静脉压）；侵入性设备护理（呼吸机管路每日更换，深静脉导管每日消毒，预防感染）；基础护理（每1小时翻身防压疮，口腔护理每2小时1次）；每5分钟记录生命体征，及时反馈病情变化。

危重：呼吸支持（高流量氧疗者调节氧浓度与流速，维持血氧≥92%）；器官功能维护（如肾功能不全者记录每小时尿量，控制液体平衡）；并发症防控（穿弹力袜防血栓，使用防压疮气垫床）；每15-30分钟监测指标，调整护理措施（如血氧下降时增加氧浓度）。

病情稳定期：逐步降低生命支持（如尝试脱机训练、减少血管活性药物剂量）；康复训练（床上肢体被动活动，每日2次，每次20分钟）；营养支持（肠内营养逐步增加剂量，监测耐受情况）；每1小时监测指标，评估病情进展。

按器官损伤专项护理：

呼吸功能损伤：机械通气者保持气道通畅（每4小时吸痰1次，吸痰前后给予纯氧）；监测血气分析，调整通气参数（如PaCO?升高时增加呼吸频率）；预防呼吸机相关性肺炎（抬高床头30°-45°，口腔护理用氯己定）。

循环功能损伤：休克患者建立双静脉通路，用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压；监测每小时尿量、中心静脉压，评估循环容量；记录出入量，维持液体平衡（如少尿时限制液体输入）。

肾功能损伤：血液净化治疗者监测滤器凝血情况，记录置换液量；每日监测血肌酐、尿素氮，评估肾功能恢复；尿量＜0.5ml/（kg?h）时及时报告医生，调整治疗方案。

（三）应急处理与过渡衔接

应急干预：

突发病情恶化（如心跳骤停、呼吸衰竭加重）：立即启动急救流程（心跳骤停者行心肺复苏，呼吸衰竭加重者调整机械通气模式为俯卧位通气）；快速建立急救通路，遵医嘱用药（如肾上腺素、呼吸兴奋剂）；记录急救过程，待病情稳定后分析诱因（如设备参数不当、感染加重）。

并发症突发（如导管相关性感染、血栓形成）：感染患者立即拔除可疑导管，做细菌培养，遵医嘱用