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内科面审规范与实施要点

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目录

CATALOGUE

02

重点科室审查要素

03

医患沟通策略

04

典型案例解析

05

法律合规要求

06

质量持续改进

01

面审流程框架

01

面审流程框架

PART

病史采集标准化路径

包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、用药史、过敏史等。

病史采集内容

采用问诊、望诊、闻诊、切诊等方法进行采集。

病史采集方法

注意患者的陈述顺序，避免诱导性提问，确保信息的真实性。

病史采集注意事项

体格检查关键节点

检查顺序

一般按从头到脚、从前到后、从浅到深的顺序进行。

03

体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量和记录。

02

生命体征监测

关键部位检查

包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢、脊柱、神经系统等。

01

辅助检查结果解读

实验室检查结果

血常规、尿常规、生化指标、免疫学指标等。

01

影像学检查结果

X线、CT、MRI、超声等影像资料的解读。

02

检查结果的临床意义

结合患者病史、体征等因素，对检查结果进行综合分析，作出诊断和鉴别诊断。

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02

重点科室审查要素

PART

心血管系统评估规范

血压测量

心率与心律评估

心脏杂音判别

周围血管检查

准确测量血压，评估高血压或低血压的风险。

听诊心脏，判断心率快慢和心律是否规整。

识别心脏杂音，判断其性质及临床意义。

观察有无水肿、静脉曲张及动脉搏动异常。

听诊肺部，区分正常呼吸音与异常呼吸音。

呼吸音听诊

了解咳嗽性质、时间，以及痰的颜色、量和性状。

咳嗽与咳痰情况

01

02

03

04

记录呼吸频率，注意呼吸节律是否规整。

呼吸频率与节律

必要时进行胸部X光检查，以辅助诊断。

胸部X光检查

呼吸系统鉴别要点

食欲与进食情况

了解患者食欲变化，记录进食量和饮食习惯。

01

腹部触诊

检查腹部是否柔软、有无压痛、反跳痛等。

02

消化道症状询问

详细询问恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。

03

粪便检查

观察粪便颜色、性状，必要时进行化验检查。

04

消化系统预警指标

03

医患沟通策略

PART

开放式提问

使用开放式问题引导患者详细描述症状，如“您感觉哪里不舒服？”或“您能描述一下疼痛的性质吗？”。

症状描述引导技巧

倾听与反馈

耐心倾听患者的陈述，并通过点头、微笑或简短的语言反馈表示关注和理解。

澄清与总结

在患者描述完症状后，对其描述进行澄清和总结，以确保理解准确。

体征核查确认方法

按照从头到脚的顺序进行系统性检查，确保不遗漏任何重要体征。

系统性检查

根据患者的主诉和病史，对可能患病的部位进行重点检查。

重点检查

结合观察和触诊的方法，检查患者皮肤、淋巴结、腹部等部位，寻找异常体征。

观察与触诊

诊疗方案告知原则

充分解释

向患者详细解释诊断结果和可能的治疗方案，包括药物治疗、手术或其他治疗手段。

01

告知风险与收益

详细告知患者每种治疗方案的潜在风险和预期收益，以便患者做出明智的决策。

02

尊重患者意愿

在提供治疗方案时，尊重患者的自主权和选择权，根据患者的意愿和实际情况制定个性化的治疗方案。

03

04

典型案例解析

PART

多病共存处理流程

梳理病情

协调用药

分级诊疗

随访监测

针对患者同时患有的多种疾病，进行详细的病史采集和体检，梳理各疾病的发展阶段和相互影响。

根据疾病轻重缓急，将疾病分为主要疾病和次要疾病，制定分级诊疗计划。

针对多种疾病，注意药物之间的相互作用和配伍禁忌，合理调整用药方案。

对患者进行长期随访，监测疾病变化和治疗效果，及时调整治疗计划。

危急值响应机制

识别危急值

迅速响应

紧急处理

监测记录

对于可能危及患者生命的检验或检查结果，及时识别并标记为危急值。

建立快速响应机制，确保危急值能够及时传达给主管医生或相关救治团队。

针对危急值，迅速采取紧急处理措施，如给予患者紧急救治药物、安排复查或会诊等。

对危急值处理过程进行详细记录，包括处理时间、处理措施、处理后效果等，以便后续评估和总结。

跨科会诊协作模式

提出申请

根据患者病情需要，由主管医生提出跨科会诊申请，明确会诊目的和要求。

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04

03

01

会诊准备

会诊前，主管医生需准备好患者详细的病史、检查资料和会诊所需设备。

确定会诊专家

根据申请内容，确定相关专业的会诊专家，组成会诊团队。

会诊讨论

会诊时，由主管医生汇报患者病情，会诊专家提出自己的意见和建议，共同商讨治疗方案。

05

法律合规要求

PART

知情同意执行标准

包括面审目的、流程、风险及后续治疗方案等，确保患者充分理解并自主决策。

知情告知内容

患者需签署书面知情同意书，确认已知悉并同意面审相关内容。

同意书签署

详细记录知情同意过程，包括告知时间、地点、内容及患者反馈等。

知情同意过程记录

病历书写法律规范

病历修改与保存

病历书写后需及时