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胃肠间质瘤病例

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.病理学检查

6.诊断及鉴别诊断

7.治疗计划

8.预后及随访

01

病例概述

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，职业：工人。患者已婚，育有一子一女，家庭和睦。

居住地

患者居住在XX市XX区，居住环境良好，空气质量指数稳定在80左右，无环境污染史。

既往病史

患者既往体健，无重大疾病史，无手术史。无吸烟、饮酒等不良生活习惯。近期内无其他疾病感染史。

主诉及现病史

主诉症状

患者主诉：腹部隐痛，持续时间约2个月，疼痛性质为钝痛，进食后加剧，夜间明显。

症状演变

患者疼痛症状逐渐加重，伴有消化不良，食欲下降，体重减轻约5公斤。近期出现恶心、呕吐，偶有腹泻，无便秘。

就医经过

患者曾于当地医院就诊，行腹部超声检查，提示胃部占位性病变，建议进一步检查。后至我院就诊，完善相关检查后，诊断为胃肠间质瘤。

既往史及家族史

个人病史

患者既往体健，无重大疾病史，如高血压、糖尿病等慢性病。无手术史，无外伤史。无传染病史，如乙肝、结核等。

药物过敏史

患者无药物过敏史，包括抗生素、解热镇痛药等。无食物过敏史，对常见食物均无不良反应。

家族病史

家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均健康。家族中无肿瘤病史，包括胃肠间质瘤、结直肠癌等。

02

体格检查

一般情况

生命体征

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。生命体征平稳，无异常波动。

发育营养

患者身高175cm，体重70kg，BMI指数为23.5，处于正常范围。营养状况良好，肌肉丰满，毛发浓密。

意识状态

患者意识清醒，精神状态良好，情绪稳定，对答切题，无幻觉、妄想等精神症状。睡眠质量可，无失眠、多梦等情况。

腹部检查

腹部外形

腹部外形正常，无膨胀、凹陷等异常。腹壁柔软，无压痛、反跳痛。腹部皮肤色泽正常，无黄染、紫绀等改变。

腹部肌肉

腹部肌肉紧张度适中，无肌紧张、板状腹等异常。腹壁静脉无怒张，未触及明显肿块或包块。

腹部压痛

腹部压痛位于上腹部，较局限，轻度压痛，不伴有肌紧张。肝、脾未触及明显肿大，墨菲氏征阴性。

其他相关检查

血常规

血常规检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平正常，血小板计数正常。无感染迹象。

肝肾功能

肝肾功能检查显示，肝功能指标均在正常范围内，肾功能指标正常，无肝、肾功能损害。

肿瘤标志物

肿瘤标志物检查中，CA199、CA125等指标均在正常范围内，无肿瘤标志物异常升高，排除其他肿瘤可能性。

03

实验室检查

血常规

白细胞计数

白细胞计数正常，为4.5-10.0x10^9/L，提示患者无感染或炎症反应。

红细胞计数

红细胞计数正常，约为4.0-5.5x10^12/L，血红蛋白水平在正常范围，约为120-160g/L，说明患者无贫血症状。

血小板计数

血小板计数正常，在100-300x10^9/L之间，表明患者血液凝固功能正常，无出血倾向。

生化检查

肝功能

肝功能指标正常，ALT（谷丙转氨酶）37U/L，AST（谷草转氨酶）28U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.5μmol/L，均处于正常参考值范围内。

肾功能

肾功能检查显示，血肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L，均低于正常上限，表明患者肾功能良好。

血糖血脂

血糖水平正常，空腹血糖（FPG）5.2mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）6.8mmol/L，血脂水平正常，总胆固醇（TC）4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.3mmol/L。

肿瘤标志物

CA199

CA199水平为35U/mL，低于正常参考值上限37U/mL，提示可能无胰腺癌或其他相关肿瘤。

CA125

CA125检测结果为20U/mL，低于正常参考值上限35U/mL，排除卵巢癌等女性生殖系统肿瘤的可能。

CEA

CEA水平为2.5ng/mL，正常参考值上限为5.0ng/mL，表明患者无结直肠癌或其他消化系统肿瘤的迹象。

04

影像学检查

腹部超声

胃部检查

胃壁光滑，蠕动正常，未见明显占位性病变。胃腔内未见异常回声，胃壁厚度正常，约3-5mm。

肝脏检查

肝脏形态规则，边缘清晰，大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变。门静脉内径正常，未见血栓形成。

胆道系统

胆总管、肝内胆管无扩张，胆囊壁光滑，囊壁厚度正常，胆汁透声良好，未见结石。

CT/MRI

肿瘤定位

CT/MRI检查显示，肿瘤位于胃窦部，大小约5cmx4cm，边界清晰，形态不规