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医疗保健合同(健康管理服务)
甲方(服务提供方):[填写服务提供方全称]
法定代表人/授权代表:[填写姓名]
统一社会信用代码:[填写代码]
地址:[填写地址]
联系电话:[填写电话]
乙方(服务接受方):[填写姓名]
身份证号码:[填写号码]
住址:[填写住址]
联系电话:[填写电话]
鉴于乙方希望获得专业的健康管理服务,甲方具有提供相应服务的资质和能力,双方经友好协商,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,达成如下协议:
第一条服务内容与范围
甲方同意为乙方提供以下健康管理服务:
1.1健康评估:根据乙方需求选择[填写具体体检套餐名称或描述],包括但不限于体格检查、实验室检查、[填写其他具体检查项目,如心电图、B超等],由甲方具有资质的医务人员完成并出具评估报告。
1.2健康监测:为乙方建立健康档案,定期([填写频率,如每月/每季度/每年])进行健康数据监测,包括测量血压、血糖、体重等生命体征,并跟踪乙方提供的实验室检查结果及影像学检查报告。
1.3健康咨询:提供[填写次数或方式,如每月一次线上咨询/每季度一次线下咨询]的健康咨询服务,涵盖饮食指导、运动建议、心理疏导、用药咨询等方面,由甲方具有资质的健康管理师或医生进行。
1.4疾病风险筛查与评估:根据乙方情况,提供针对[填写具体疾病风险,如心血管疾病、糖尿病等]的风险评估服务,并出具评估报告。
1.5个性化干预方案:基于健康评估和监测结果,为乙方制定个性化的健康管理方案,包括饮食调整建议、运动处方、生活方式改善指导等。
1.6定期随访与复评:在服务周期内,按照约定的频率对乙方执行干预方案的情况进行随访,并定期([填写频率])对乙方健康状况及服务效果进行复评,调整干预方案。
1.7健康教育:向乙方提供健康知识资料、[填写形式,如线上课程/健康讲座]等健康教育服务。
1.8其他服务:[根据实际情况填写,如预约绿色通道服务等]
服务具体细节以双方另行确认的方案或甲方提供的《服务细则》为准。
第二条服务方式与周期
2.1服务方式:本合同项下的健康管理服务通过[填写服务方式,如甲方健康管理中心现场服务、线上健康管理平台(平台网址:[填写网址])、远程视频/电话咨询等方式]提供。
2.2服务周期:本合同服务期限为[填写期限,如一年],自[填写起始日期]起至[填写结束日期]止。服务周期届满前[填写天数],如乙方无书面提出异议,本合同自动续期[填写续期时长],续期次数不限/最多续期[填写次数]次。
第三条费用与支付方式
3.1服务费用:乙方同意支付本合同项下服务的费用共计人民币[填写金额]元(大写:[填写大写金额])。费用包含[根据第一条服务内容,列举费用包含的项目,如体检费、咨询费、数据监测费等]。费用不包含[根据实际情况,列举费用不包含的项目,如药物购买费、超出套餐范围的检查费等]。
3.2支付方式:乙方应按照以下方式支付服务费用:
(1)首次支付:在本合同签订之日,向甲方支付人民币[填写金额]元(大写:[填写大写金额])作为定金/首期费用。
(2)剩余支付:在服务周期开始后[填写天数]内,向甲方支付剩余的服务费用人民币[填写金额]元(大写:[填写大写金额])。
(3)支付方式:乙方应通过[填写支付方式,如银行转账、在线支付平台等]将费用支付至甲方指定账户:
开户行:[填写开户行名称]
账户名称:[填写账户名称]
账号:[填写账号]
3.3逾期支付:若乙方未按本合同约定按时支付费用,每逾期一日,应按逾期支付金额的[填写比例,如万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[填写天数]的,甲方有权暂停或终止为本乙方提供本合同项下的服务,并保留追究乙方违约责任的权利。
第四条双方权利与义务
4.1甲方的权利与义务:
(1)按照本合同约定及《服务细则》的内容,为乙方提供专业、规范、安全的健康管理服务。
(2)保证提供服务的医务人员、健康管理师均具备相应的执业资格和专业能力。
(3)为乙方建立并保管完整的健康档案,严格遵守保密义务。
(4)根据乙方提供的健康信息,进行客观、专业的健康评估,并提供合理、可行的健康建议和干预方案。
(5)按时向乙方提供服务过程中产生的报告、建议等文件。
(6)有权要求乙方如实提供个人健康信息、病史、生活习惯等资料,以便进行准确评估。
(7)按约定收取服务费用。
4.2乙方的权利与义务:
(1)有权按照本合同约定获得甲方提供的健康管理服务。
(2)有权了解其健康信息的处理方式及保密措施。
(3)应按照本合同约定按时、足额支付服务费用。
(4)应如实、完整地向甲方提供个人身份信息、健康信息(
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