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照护型社区护理服务发展方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期（1-2年）：构建照护型社区护理服务框架，覆盖老年人、慢性病患者、孕产妇等重点人群，服务覆盖率≥85%；建立“15分钟护理服务圈”，紧急护理响应时间≤30分钟，居民服务知晓率≥80%。

中期（3-5年）：形成“全人群覆盖-分层照护-资源协同”服务体系，老年人居家照护需求满足率≥90%，慢性病患者规范管理率≥85%；培育专业化社区护理团队（每万人配5名专科护士），居民服务满意度≥92%。

长期（5-8年）：照护型社区护理服务实现标准化、常态化，社区护理能力达区域领先水平，减少非必要住院率20%；形成可复制的“社区为核心、家庭为基础”照护模式，成为照护型社区建设标杆。

（二）定位

适用于城市及乡镇社区卫生服务中心、社区居委会，针对社区照护服务碎片化、专业能力不足、人群覆盖不全等问题，覆盖老年人（长期照护）、慢性病患者（健康管理）、孕产妇/婴幼儿（妇幼照护）、残障人士（康复照护）等全人群。方案以“便民化、专业化、整合化”为原则，融合居家护理、站点服务、资源联动，无需依赖高端设备，可根据社区规模（大型/中型/小型）、人群结构（老龄化程度、慢性病占比）灵活调整服务内容。

二、方案内容体系

（一）全人群分层照护模块

老年人照护服务：

基础照护：为失能/半失能老人提供居家护理（助浴、理发、压疮护理），每周1-2次；为独居老人开展“每日问候+定期上门”服务（每周2次），排查安全隐患（如燃气泄漏、跌倒风险）；

健康管理：每月为65岁以上老人开展免费体检（血压、血糖、骨密度），建立健康档案；为慢性病老人提供用药指导（每月1次）、康复训练（如关节活动训练，每周2次），降低并发症风险。

慢性病患者照护服务：

规范管理：针对高血压、糖尿病患者，每季度监测1次血压/血糖，每年开展2次慢性病管理讲座（饮食、运动指导）；通过“社区护理APP”推送健康提醒（用药、复查），规范管理率≥85%；

居家干预：为行动不便患者提供上门静脉输液、伤口换药服务（24小时内响应）；联合医院开展“慢性病专科门诊”（每周1次），实现“社区首诊-医院转诊-社区康复”闭环。

妇幼照护服务：

孕产妇照护：为孕妇提供孕期产检预约、孕期保健指导（每月1次）；产后上门访视（产后3天、7天、14天），指导母乳喂养、产后康复，产后抑郁筛查率≥90%；

婴幼儿照护：为0-3岁婴幼儿提供疫苗接种提醒、生长发育监测（每3个月1次）；开设“亲子护理课堂”（每月1期），指导辅食添加、常见病护理（如感冒、腹泻）。

残障人士照护服务：

康复照护：为残障人士制定个性化康复计划（如肢体功能训练、语言康复），每周上门1次；提供康复器械租赁（如轮椅、助行器），免费借用率≥70%；

生活支持：协助残障人士申请社会救助（如护理补贴），对接社区就业帮扶（如手工制作、线上兼职），提升生活自理与社会参与能力。

（二）社区照护服务载体模块

社区护理站点建设：

基础站点：每个社区设立1个护理服务站，配备诊疗床、血糖仪、急救箱等设备，提供常见病咨询、基础护理（注射、换药）服务，每日开放8小时；

特色站点：在老龄化程度高的社区增设“老年照护站”，提供日间托护（含餐饮、康复训练）；在慢性病集中社区增设“慢性病管理站”，配备专科护士开展专项服务。

数字化照护平台：

服务预约：开发“社区护理APP”，支持在线预约居家护理、体检、康复训练，实时查看服务进度；

远程照护：为失能老人、重症慢性病患者配备“智能监测设备”（如心率手环、血压监测仪），数据异常时自动预警，社区护士30分钟内响应；

健康档案：建立社区居民电子健康档案，实现“服务记录-健康数据-转诊信息”互联互通，避免重复评估。

（三）资源协同照护模块

医社协同：

双向转诊：与周边医院建立转诊机制，社区首诊后需进一步治疗的患者，24小时内完成医院转诊；医院出院患者需康复照护的，72小时内对接社区护理；

专家下沉：每月邀请医院专科医生（内科、康复科）到社区坐诊1-2次，开展疑难病例会诊、技能培训，提升社区护理专业能力。

社社协同：

社区联动：联合社区居委会、物业开展“照护服务进楼栋”活动（每月1次），普及护理知识、收集照护需求；

志愿者协同：招募“社区照护志愿者”（如退休医护、大学生），协助开展健康宣传、陪伴独居老人，每年培训志愿者≥200人次，服务时长≥5000小时/年。

三、实施方式与方法

（一）分级实施路径

框架搭建阶段（1-2年）：制定社区