医院医保管理制度标准 (一).pdfVIP

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序号

1医保管理工年制度职责

2医保办工作制度

3基本医疗保险管理规定

4基本医疗保险就医管理规定

5计算机系统管理员职责

6门诊刷卡工作人员职责

7门诊特殊管理制度

8历管理制度

9处方管理制度

10医保特殊门诊就医管理规定

11医保人身份核对制度

12医疗保险结算制度

13医保管理联席工作制度

14医疗保险历、处方审核制度

15医疗保险政策宣传及培训制度

16医疗保险奖惩标准

17住院患者医疗保险管理制度

18医保领款人签字制度

19医保人就诊流程

20医保卫生材料审批管理制度

21财务管理制度

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文献精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、

工作的有关规定。

一、认真核对人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手

册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用

医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶

牙、流产等类人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、因素的不得使

用医疗保险卡宜接办理住院登记，门急、诊医生如实记录史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院人告知其在规定期间2（4小时）内提供医疗卡（交给住院

收费室或急诊收费室）和相关证件交给区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保

险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保

人员批准，并在历中签字确认，否则，由此导致人的投诉等，由相关负责人负责自行解

决。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中

成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾不超过七日量，慢性疾不超过半月量。

住院人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量解决。严格掌握用药适应

症，住院患者出院时巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须通过

医院审批批准方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,

各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地

点和因素。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达

成80%、中成药必须达成60%控（制自费药使用）。住院病人要反复检查的必须有因素分

析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人

次；严禁挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院解决，住院病历内容必须规范完整，如发

现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检查医嘱的情况引起医保的拒付款，全颔由科室、

诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝