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诺如病毒感染聚集性和暴发疫情个案调查表（简化版）
编号□□□□□
一、基本情况
1、被调查对象类别：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例
2、患者姓名：（14岁以下，被访家长/家属姓名：）
3、性别：（1）男（2）女
4、出生日期：年月（年龄：周岁）
5、工作单位/学校：
6、工作部门/班级/班组：如住宿则宿舍房间号：
7、职业：
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