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附件1
布病病例个案调查表
国标码□□□□□□病例编码□□□□□第一部分患者基本信息（1-9项可从大疫情个案报告卡获取）
1．患者姓名：（患儿家长姓名：）
2．性别：w男⑵女
3．出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：□岁□月□天）
4．职业：w幼托儿童⑵散居儿童⑶学生w教师⑶保育保姆⑶饮食从业人员w商业服务⑶医务人员⑶工人⑩民工w农民⑵牧民卿渔（船）民呦干部职员卿离退人员购家务待业叨其他，请注明：卿不详
5．从事感染布病的高风险职业：w饲养⑵放牧⑶屠宰工w皮毛加工工人⑶乳肉加工销售人员⑶畜产品收购、贩运人员w兽医⑶实验室人员⑶其他，请注明：（10）不从事
6．现地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（市、区）镇（乡）村（街道）（门牌号）
7．发病日期：年月日
8．诊断日期：年月日
9．报告日期：：年月日
10．病程分期：（1）急性期（2）亚急性期（3）慢性期
11．本次患布病是否住院治疗：w是，住院时间为天；⑵否
第二部分暴露史调查
1.你是否有牲畜及其制品接触史：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目2）
（1）接触牲畜种类（可多选）：□牛□羊□猪□狗□鹿□其他，请注明：主要接触方式
（2）有（可多选）：□饲养□放牧□屠宰□产品（肉、奶、皮毛等）加工
□贩运□交易□兽医□实验室□接种疫苗，型号为：
□其他，请概要描述：
（3）可能感染地点：
□在家里□工作场所（如屠宰厂、养殖厂、皮毛加工厂等），请注明工作场所具体名称和地址：
□其他，请注明：
（4）可能传染源去向：
（5）是否有共同接触人员：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清
楚”跳至题目2）
（6）共同接触人员
姓名
联系方式
住址
2.您是否食用过未煮熟的牛羊肉、奶，或食用过生奶及奶制品？
□是，深入追问食物来源：
（1）具体食用了什么：
（2）牌子、生产厂家、生产批次等：
□否□不清楚
（3）食用时间及购买时间等：
（4）剩余食物去向：
（5）是否有同食人员：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目3）
（6）同食人员
姓名
联系方式
住址
3．你是否到过布病流行区？□是□否□不清楚
第三部分临床表现
1．症状体征
1．1发热w有⑵无□
1．2发热持续（天）□□
1．3多汗w有⑵无□
1．4肌肉、关节酸痛w有⑵无□
1．5乏力w有⑵无□
1．6肝肿大w有⑵无□
1．7脾肿大w有⑵无□
1．8淋巴结肿w有⑵无□
1．9睾丸肿大w有⑵无□
1.10并发症：w有，请注明：⑵无□
2.实验室检查结果2.1初筛试验：
虎红平板凝集试验：w阳性⑵阴性⑶未做胶体金免疫层析试验：w阳性⑵阴性⑶未做酶联免疫吸附试验：w阳性⑵阴性⑶未做
布鲁氏菌培养物涂片革兰染色检出疑似布鲁氏菌：w是⑵否⑶未做2.2确诊试验：
试管凝集试验：w阳性，滴度1：+⑵阴性⑶未做
Coomb’s试验：w阳性，滴度1：+⑵阴性⑶未做
补体结合试验：w阳性，滴度1：+⑵阴性⑶未做
分离出布鲁氏菌：w是⑵否⑶未做
调查单位：调查人员：调查日期：年月日
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