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中国急性胰腺炎诊治指南2025重点

急性胰腺炎作为临床常见的急腹症之一，其发病率逐年攀升，病情复杂多变，严重时可危及患者生命。近期，《中国急性胰腺炎诊治指南2025》（以下简称“新指南”）正式发布，在既往指南的基础上，结合最新的循证医学证据和我国临床实践特点，对急性胰腺炎的诊疗策略进行了更新与优化。本文将对新指南的核心要点进行梳理与解读，旨在为临床医师提供更为清晰、实用的诊疗思路。

一、定义与分类：更精准的临床定位

新指南延续了基于病理生理过程和临床结局的分类框架，但在细节上进行了优化，以提升临床实用性。

1.病因学分型的细化：在常见病因如胆石症、高脂血症、酒精因素之外，新指南特别强调了药物性、自身免疫性及遗传性因素的识别。对于特发性急性胰腺炎，推荐进行更系统的病因筛查流程，包括详细的药物史采集、免疫学指标检测及必要时的基因检测，以提高病因诊断率，指导后续预防。

2.临床严重程度分级的更新：仍将急性胰腺炎分为轻症、中重症和重症三级。值得注意的是，新指南对“持续性器官功能衰竭”的定义进行了明确，强调其为发病后器官功能障碍持续超过48小时，且需要血管活性药物、机械通气或肾脏替代治疗等器官支持措施。这一界定有助于更准确地识别重症患者，及时启动强化治疗。同时，对于中重症急性胰腺炎，更强调动态评估，因其病情可能向重症转化。

二、诊断：强调早期与精准

早期诊断是改善急性胰腺炎预后的关键，新指南在诊断流程和工具选择上给出了更明确的推荐。

1.临床表现与实验室检查：典型的腹痛症状（急性发作的、持续性的、位于上腹部，可向背部放射）仍是重要线索。血清淀粉酶和脂肪酶仍是诊断的核心生化指标，但其升高程度与疾病严重程度并不完全平行。新指南指出，脂肪酶的敏感性和特异性可能略优于淀粉酶，尤其在发病后期。

2.影像学检查的合理应用：

*超声检查：推荐作为急性胰腺炎患者入院后的首选影像学检查，尤其对于胆源性病因的筛查具有重要价值，可快速识别胆囊结石及胆管扩张。

*CT检查：不再推荐作为所有患者的常规初筛。对于临床诊断明确、轻症患者，可暂缓CT检查。而对于怀疑重症、或需评估并发症、或诊断不明确的患者，建议在发病后48-72小时进行增强CT检查，以评估胰腺及胰周炎症程度、有无坏死及局部并发症。

*MRI/MRCP：在评估胆道系统（尤其是远端胆管结石）、胰管解剖及鉴别诊断方面具有优势，适用于超声或CT检查阴性但高度怀疑胆源性胰腺炎的患者，或计划进行内镜干预前的评估。

3.生物标志物的探索：除传统指标外，新指南提及了一些新兴生物标志物（如C反应蛋白、降钙素原、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等）在预测疾病严重程度和并发症方面的潜在价值，但强调其尚需更多临床证据支持，目前不作为常规推荐。

三、治疗：个体化与多学科协作

急性胰腺炎的治疗强调个体化原则和多学科协作（MDT），尤其是对于中重症和重症患者。

1.早期液体复苏：质与量并重：

*液体选择：新指南进一步明确了晶体液（如乳酸林格液）作为首选复苏液体的地位，避免大量使用生理盐水，以减少高氯性酸中毒的风险。

*复苏策略：推荐“控制性”液体复苏，而非“激进”或“限制性”。初始复苏阶段（发病后24-48小时内）强调快速纠正低血容量，但需密切监测患者对液体的反应及耐受性，避免过度复苏导致腹腔高压、肺水肿等并发症。动态评估循环状态（如心率、血压、尿量、乳酸、中心静脉压等）是指导液体管理的关键。

2.疼痛管理：优化方案，关注人文：急性胰腺炎的剧烈腹痛需要积极控制。新指南推荐采用多模式镇痛方案，首选非甾体抗炎药（无禁忌证时），必要时联合阿片类镇痛药。同时强调了疼痛评估的重要性，避免过度镇痛或镇痛不足，并关注药物副作用。

3.营养支持：早期启动，路径优选：

*轻症急性胰腺炎：一旦患者腹痛缓解、胃肠功能恢复（如排气排便），即可开始经口进食，从低脂流质或半流质饮食开始逐步过渡。

*中重症及重症急性胰腺炎：新指南强烈推荐早期肠内营养（发病后24-72小时内，在血流动力学稳定后）。鼻空肠管喂养并非必需，在患者能够耐受的情况下，鼻胃管喂养同样有效且更易实施。对于无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足能量需求的患者，可考虑补充肠外营养。

4.抗生素的合理使用：严格限制预防性抗生素的使用，仅在怀疑或证实存在胰腺或胰周感染、胆道感染、或其他明确感染灶时使用。对于无菌性坏死，不推荐常规使用抗生素。抗生素的选择应覆盖常见致病菌，并根据药敏结果调整。

5.胆源性急性胰腺炎的内镜干预：对于伴有胆道梗阻（如黄疸、胆管炎）的胆源性急性胰腺炎患者，推荐在入院24-72小时内行急诊ERCP取石及胆道引流。对于无胆道梗阻但高度怀疑胆总管结石的患者，可考虑行MRCP或超声内镜检查，阳性者可择期ERCP。胆囊切除术应