机构老年康养精准照护方案.docVIP

方案资料

方案资料

PAGE#/NUMPAGES#

方案资料

机构老年康养精准照护方案

（依据《机构老年照护服务规范（2024）》制定，适用于60岁及以上机构入住老年人，按健康状态分层：健康养护型（机能良好、无基础病）、慢病干预型（1-2种慢病如高血压/糖尿病）、功能康复型（肢体活动受限/轻度认知障碍）、失能照护型（半失能/全失能、需24小时照护），排除终末期疾病（晚期癌症、重度痴呆），由机构护士、康复师、营养师、社工协同执行，家属参与监督）

一、护理目标

核心监测目标：干预周期6个月，方案落实率≥98%，健康异常识别率100%；慢病干预型指标达标率≥95%（血压＜140/90mmHg、空腹血糖＜7.0mmol/L）；功能康复型机能改善率≥90%（肢体活动范围扩大80%、认知评分提高12分）；失能照护型并发症发生率＜3%（压疮、肺部感染零重度发生）；健康不适发生率＜2%，应急处理响应时间≤5分钟，处置成功率100%。

功能维持目标：每日照护依从率≥90%；健康养护型保持自主生活能力；慢病干预型无并发症加重；功能康复型每日康复训练达标率100%；失能照护型基础照护（清洁、喂食、翻身）零遗漏；老年人综合健康评分≥8分/10分，生活质量满意度≥90%。

康复促进目标：干预3个月，护理人员照护技能考核合格率100%；家属对“照护流程+应急沟通”知晓率≥95%；错误照护行为（如用药错漏、翻身不及时）发生率为0，6个月内失能老人机能衰退减缓率≥80%。

家属指导目标：家属掌握老人健康异常识别（如血压骤升、意识模糊）、探视配合要点（如避免随意喂食）；机构每月1次家属沟通会，每周推送照护记录；家属对服务满意度≥90%。

二、监测内容与频率（含检查项目）

（一）基础监测（所有分层通用）

日常状态监测：每日记录睡眠（≥7小时/天）、饮食（热量1800-2200kcal/天、饮水1500-1700ml/天）、排便（1-2次/天）、情绪（无持续2天低落）；每3天评估生活能力（穿衣、洗漱、进食自理程度）；每日检查居住环境（床单位整洁、呼叫器触手可及）。

身心指标监测：①基础指标：健康养护型每周测2次血压（＜140/90mmHg）、体重（BMI18.5-24）；慢病干预型每日测2次血压/血糖（高血压早晚各1次，糖尿病空腹+餐后2小时）；功能康复型每周测3次肌力（握力、下肢肌力）、认知（MMSE量表≥24分）；失能照护型每4小时测1次体温（36-37.2℃），每日查皮肤（无红肿压疮）。②专业检查：每3个月全员基础体检（血常规、肝肾功能、心电图）；慢病干预型每2个月测血脂（甘油三酯＜1.7mmol/L）、糖化血红蛋白（＜7%）；功能康复型每3个月测骨密度；失能照护型每月测营养指标（白蛋白≥35g/L）。

并发症监测：每日观察异常症状（头晕、胸痛、皮肤破损）；慢病干预型记录血压/血糖波动（超标1次即干预）；失能照护型每2小时记录翻身情况、皮肤状态，每周评估坠积性肺炎、尿路感染风险。

（二）专项监测（按分层类型）

健康养护型：每周测2次基础指标，每月评估自主活动能力（无能力下降）。

慢病干预型：每日记录血压/血糖（超标即调整方案），每2周测糖化血红蛋白（＞7%需医生会诊）。

功能康复型：每周测3次肌力（下降＞3%加强训练），每月测认知评分（MMSE＜24分调整康复计划）。

失能照护型：每日查皮肤（红肿＞1小时即处理），每周测营养指标（白蛋白＜35g/L调整饮食）。

三、针对性分层护理措施（按分层类型）

（一）健康养护型（核心目标：自主生活、预防疾病）

日常照护：①作息饮食：固定作息（7:00起床、21:30入睡），三餐定时（早餐7:30-8:30、午餐12:00-13:00、晚餐18:00-19:00），饮食低盐低脂（盐≤5g/天、蔬菜≥300g/天），每周2次鱼类（补充Omega-3）。②活动社交：每日组织30分钟集体活动（散步、太极、手工），每周3次兴趣课（书法、合唱）；每2小时提醒起身活动（避免久坐），每日协助整理个人物品（保留自主能力）。

健康管理：每月开展健康讲座（感冒预防、合理补钙），每季度组织户外活动（公园散步）；家属探视时告知饮食禁忌（避免高糖高盐零食），协助记录老人生活需求。

（二）慢病干预型（核心目标：控制指标、预防并发症）

高血压照护：①用药管理：固定时间服药（晨起7:00、晚间19:00），双人核对药量（分药盒标注姓名、剂量），服药后30分钟测血压（＜120/80mmHg告知医生）；禁止自行调整药量