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妇科诊疗知情同意书

患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*年龄：_________________________

*病历号/ID：____________________

*联系方式：_____________________

*家庭住址：_____________________

诊疗项目名称

（请在此处填写具体的诊疗项目，例如：妇科检查、宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）与人乳头瘤病毒（HPV）检测、阴道镜检查、宫颈活检术、诊断性刮宫术、宫内节育器放置/取出术、人工流产术、前庭大腺囊肿造口术等）

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病情介绍与诊疗目的

尊敬的患者：

根据您的主诉、症状、体征及初步的辅助检查结果，您目前的初步诊断为：_________________________。

为明确诊断、评估病情或进行相应治疗，经医师向您详细说明后，建议您接受上述诊疗项目。本诊疗项目的主要目的是：

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诊疗过程概述

医师将向您简要介绍本诊疗项目的大致流程：

（此处可根据具体项目简要描述，例如：“妇科检查将包括外阴、阴道、宫颈及子宫附件的视诊与触诊”；“宫颈活检术将在阴道镜指引下，从宫颈可疑病变处取少量组织送病理检查”等）

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可能的风险与并发症

任何医疗操作都存在一定的风险。尽管医师会尽最大努力避免，但以下风险和并发症仍有可能发生，包括但不限于：

1.疼痛与不适：诊疗过程中或之后可能出现不同程度的胀痛、坠痛或不适感，通常可自行缓解。

2.出血：可能出现少量阴道出血或血性分泌物，一般持续时间较短。极少数情况下可能出现出血较多，需要进一步处理。

3.感染：虽然发生率较低，但仍有发生生殖系统或盆腔感染的可能，表现为发热、腹痛、异常分泌物等，可能需要抗感染治疗。

4.损伤：在操作过程中，可能因个体解剖差异或其他不可预见因素，发生周围组织（如阴道壁、宫颈、子宫等）的轻微损伤，大多数可自行愈合，严重损伤需进一步处理。

5.药物反应：如诊疗过程中使用局部麻醉或其他药物，可能出现过敏反应或其他药物相关不良反应。

6.诊疗结果不理想或未达预期：包括但不限于检查结果阴性但实际存在病变（假阴性）、治疗效果不佳、症状无明显改善或复发等。

7.无法明确诊断：尽管我们努力，但有时检查结果可能仍无法明确诊断，可能需要进一步检查或观察。

8.其他不可预见的风险：由于医学科学的复杂性和个体差异，任何诊疗操作都可能存在一些难以预料的意外情况。

替代方案

医师已向我说明，除本建议的诊疗项目外，可能的替代方案包括：

（例如：“密切观察，定期复查”、“其他检查方法（请具体说明）”、“药物保守治疗”等，并简要说明各替代方案的利弊）

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我理解并知晓这些替代方案的风险和可能的结果。

患者的权利

1.我有权在诊疗前充分了解本诊疗项目的相关信息，包括其必要性、风险、益处及替代方案。

2.我有权就上述信息向医师提出任何疑问，并得到清晰、易懂的解释。

3.我有权在充分知情的基础上，自主决定同意或拒绝接受本诊疗项目。

4.在诊疗过程中，如我感到不适或有任何疑虑，有权及时向医师提出。

5.我有权了解诊疗后的注意事项及随访安排。

6.我知晓我的隐私将得到保护，诊疗相关信息仅用于医疗目的。

我已充分了解并同意

*医师已就我所患疾病的性质、建议进行的“_________________________”（诊疗项目名称）的目的、大致过