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最新：中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南更新要点解读

肝转移瘤诊断策略调整

肝脏细胞特异性造影剂增强磁共振成像由原II级推荐提升为I级推荐。

肝脏细胞特异性造影剂增强MRI作为高敏感度检查,更有助于检出1

cm以下病灶，特别是化疗后计机断层扫描（CT）所不能显示的转

移瘤。指南强调弥散加权成像（DWI）、T2WI、多期T1WI联

合使用可以提高诊断率，针对转移瘤数量、位置评估的要求也更为明确

PET/CT使用场景界定

2025年指南仍将正电子发射计机断层显像作为II级推荐，且明确界定

了PET/CT不应作为结直肠癌常规诊断工具,而仅用于结直肠癌“高

度怀疑转移但其他影像学诊断不明确”或“重大治疗决策前”的补充检查,

避免过度检查。虽然PET/CT检测肝脏小转移灶和肝外肿瘤疾病的能

力强于普通增强CT,但对于大部分患者来说，更高的转移瘤检出率并

不会改变后续的治疗方案，也并不会改善接受根治性手术治疗患者的os

和无病生存（DFS）

循环肿瘤DNA微小残留病灶检测首次纳入

循环肿瘤DNA（ctDNA）检测在预测复发风险、评估微小残留病灶

MRD）等方面发挥了重要作用,能够更早地提示肿瘤复发,能辅助

II-III期结肠癌患者危险度的精确分层,从而指导化疗。ctDNA在肿瘤

复发早期检测中的表现明显优于癌胚抗原，平均可提前5-9个月

非转移性结肠癌治疗策略优化

高危T4b期局部进展期结肠癌引入新辅助方案

对于错配修复完整（pMMR/微卫星稳定（MSS）分型、临床T4b期患

者，指南新增III级推荐：先行2-3个月CAPOX（卡培他滨+奥沙利

钳）/mFOLFOX（奥沙利钳+氟尿嗟嚏+亚叶酸钙）或FOLFOXIRI

（伊立替康+奥沙利钳+氟尿«+亚叶酸钙）新辅助治疗，后续行根

治性手术，旨在提高根治性切除率和减少术中并发症。作为第一个评

估新辅助化疗（NAC）在可手术切除结肠癌中的III期临床期试验,

FOxTROT研究表明，短程（6周）的奥沙利钳氟尿嚅嚏方案NAC

可以在用药安全的前提下,有效地使pMMR/MSS肿瘤降期甚至消退,

从而提高根治性手术的根治切除率和减少并发症。考虑到NACACT相

较于常规术后化疗的优势证据质量较低,目前仅建议将NAC作为局部

进展期结肠癌患者的一种选择

术后辅助治疗继续强调风险分层

术后辅助治疗推荐以“风险评估+方案适配”为核心，结肠癌术后辅助

治疗分层具体如下。①低危风险T3N0M0,错配修复缺陷（dMMR）,

无论是否伴有局危因素：观察（1A类）。②普危风险（T3N0M。期，

pMMR且无高危因素）：I级推荐口服卡培他滨（首选）,或氟尿嚅

嚏/亚叶酸钙持续静脉输注双周方案（1A类），II级推荐。③高危风

险（T3N0M0/pMMR伴高危因素,或T4N0M0）:I级推荐

CAPOX和mFOLFOX6,优先推荐CAPOX（1A类）；II级推荐

口服卡培他滨，或氟尿嚅嚏亚叶酸钙持续静脉输注双周方案（1B类也

可观察级推荐）。④III期结肠癌：推荐CAPOX和mFOLFOX6,优

先推荐CAPOX（1A类）；II级推荐口服卡培他滨，或氟尿嚅嚏/亚

叶酸钙持续静脉输注双周方案（1B类）

局部进展期直肠癌治疗理念革新

本次更新中，直肠癌治疗路径发生显著转变，尤其是免疫治疗正式被

推荐为非转移，性直肠癌患者的治疗方案

错配修复缺陷/高微卫星不稳定性患者纳入新辅助免疫治疗

对于保肛困难、T4b期等高危患者，PD-1单抗为主的新辅助治疗被

列人I级推荐，术后根据多学科诊疗（MDT）评估决定是否行根治性

手术，以实现“精准+保肛”两大目标目前局部进展期直肠癌的标准治

疗方法是新辅助放化疗后行根治性手术,随后再行ACTo这种治疗模

式虽然可以得到高达25%的病理完全缓解率，但也给患者带来了多种

严重且顽固的并发症：放疗后肠道、泌尿系统或性功能受损，化疗引

起的中性粒细胞减少、呕吐、腹泻等不良事件，以及与二者相关的术

后并发症。另外，相当一部分接受直肠癌根治术的患者，需要行永

久性的人工肠造口术，使得生活质量受到明显影响，生活方式也发生

极大的改变dMMR/MSI-H型肿瘤可占全部直肠腺癌的5%-10%,已

被证实不能从标准氟尿嚅嚏化疗中获益。庆幸的是,根据目前的试验证据,

PD-1抑制剂对于该类直肠癌