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完整版医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、检验科、药剂科等人员组成。委员会每季度召开一次会议，特殊情况可临时召开。其主要职责为：依据有关政策法规，制定医院感染管理的规划、制度和措施；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考核和评价。

2.医院感染管理科

医院感染管理科是负责医院感染管理工作的职能部门，配备专职人员。其职责包括：负责制定医院感染监测计划并组织实施，对医院感染的分布、发生、发展进行监测和分析，及时发现医院感染的危险因素和流行趋势；对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离等工作进行技术指导和监督检查，确保各项措施符合规范要求；对医务人员进行医院感染知识的培训和教育，提高其防控意识和技能；参与抗菌药物临床应用的管理，定期分析抗菌药物的使用情况，提出合理用药的建议；负责医院感染暴发事件的调查、控制和上报工作，制定并落实相应的防控措施。

3.临床科室医院感染管理小组

各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。小组负责本科室医院感染管理的具体工作，包括：落实医院感染管理的各项规章制度和措施，监督本科室医务人员的执业行为，确保医疗操作符合感染防控要求；对本科室的医院感染病例进行监测和报告，及时发现和处理医院感染隐患；组织本科室医务人员进行医院感染知识的学习和培训，提高其防控能力；定期对本科室的医院感染管理工作进行自查和总结，不断改进工作。

二、医院感染监测制度

1.病例监测

临床医务人员应及时发现和报告医院感染病例。发现疑似或确诊医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的病例进行核实和调查，详细了解患者的基本情况、感染部位、感染病原体、治疗情况等信息，并进行登记和统计分析。对于特殊病原体感染或疑似医院感染暴发的病例，应立即进行流行病学调查，采取相应的防控措施。

2.环境卫生学监测

医院感染管理科定期对医院的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。监测频率根据不同区域和对象而定，如手术室、重症监护室等重点部门每月进行一次监测，普通病房每季度进行一次监测。监测结果应及时反馈给相关科室，对于不合格的情况，应督促科室立即采取整改措施，并进行复查，直至符合要求。

3.消毒灭菌效果监测

消毒供应中心应定期对消毒灭菌设备的运行参数进行监测和记录，确保设备正常运行。同时，对消毒灭菌物品进行抽样检测，包括物理监测、化学监测和生物监测。物理监测主要检查消毒灭菌设备的温度、压力、时间等参数是否符合要求；化学监测通过使用化学指示卡、指示胶带等方法，监测消毒灭菌过程是否达到规定的效果；生物监测采用嗜热脂肪芽孢杆菌等标准菌株，对灭菌物品进行定期检测，以确保灭菌效果可靠。

三、消毒隔离制度

1.消毒原则

根据物品的性能和使用情况，选择合适的消毒方法。耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，可采用化学消毒剂浸泡、熏蒸等方法进行消毒。消毒后的物品应保持清洁，避免再次污染。

2.隔离措施

根据患者所患疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。隔离病房应设置明显的标识，限制人员出入。医务人员进入隔离病房时，应根据隔离要求穿戴相应的防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等。患者的排泄物、分泌物、污染物品等应按照医疗废物处理的要求进行处理，防止病原体传播。

3.无菌技术操作

医务人员在进行各种侵入性操作时，应严格遵守无菌技术操作规程。操作前应洗手、戴口罩和帽子，严格消毒皮肤，使用无菌器械和物品。操作过程中应保持无菌物品的无菌状态，避免污染。对于一次性使用的无菌医疗器械，应严格按照规定使用，不得重复使用。

四、抗菌药物合理使用管理制度

1.抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。一般情况下，应首选非限制使用级抗菌药物；确需使用限制使用级抗菌药物时，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；使用特殊使用级抗菌药物时，应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

2.抗菌药物临床应用监测

医院感染管理科和药学部门应定期对临床抗菌药物的使用情况进行监测和分析。监测内容包括抗菌药物的使用率、使用强度、用药合理性等。对于抗菌药物使用率和使用强度过高的科室，应进行重点监控