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2025年科室医疗质量管理制度一

为了进一步提高科室医疗服务质量，保障医疗安全，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务，结合科室实际情况，特制定2025年科室医疗质量管理制度。

一、医疗质量管理目标

1.医疗技术操作规范执行率达到100%，确保每一项操作都符合相关标准和流程，减少因操作不当导致的医疗风险。

2.病历书写甲级率不低于95%，杜绝丙级病历。病历是医疗过程的重要记录，高质量的病历对于医疗诊断、治疗和医疗纠纷的处理都具有重要意义。

3.出院患者诊断符合率达到98%以上，提高疾病诊断的准确性，为后续治疗提供可靠依据。

4.手术前后诊断符合率达到97%以上，确保手术方案的制定基于准确的诊断。

5.急危重症患者抢救成功率达到90%以上，提高科室对急危重症患者的救治能力。

6.医院感染率控制在规定范围内，严格执行医院感染防控措施，预防和控制医院感染的发生。

7.医疗事故发生率为零，有效防范医疗事故的发生，保障患者的生命安全和身体健康。

二、医疗质量管理组织

1.科室医疗质量管理小组

成立以科主任为组长，护士长、医疗骨干为成员的科室医疗质量管理小组。科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，全面负责科室的医疗质量管理工作。

小组定期召开会议，至少每月一次，分析科室医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中存在的问题，制定改进措施并监督落实。

2.成员职责

科主任职责：负责制定科室医疗质量管理目标和计划，并组织实施；定期检查科室医疗质量，督促医护人员严格执行各项规章制度和技术操作规范；组织对重大医疗差错、事故的讨论和处理；加强与其他科室的沟通与协作，共同提高医院整体医疗质量。

护士长职责：负责科室护理质量管理工作，制定护理质量控制计划并组织实施；加强护理人员的培训和教育，提高护理人员的业务素质和服务水平；监督护理人员严格执行护理操作规程和消毒隔离制度，预防和控制医院感染的发生；参与科室医疗质量管理小组会议，提出改进护理质量的建议和措施。

医疗骨干职责：协助科主任和护士长开展医疗质量管理工作，参与制定和完善科室医疗质量管理规章制度和技术操作规范；对科室医护人员进行业务指导和培训，提高医护人员的技术水平和业务能力；定期检查医护人员的医疗行为，及时发现和纠正存在的问题。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

第一位接诊的医师为首诊医师，首诊医师对患者的诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责。

首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查，认真书写病历，并根据病情做出初步诊断和处理。

对诊断不明确或病情较重的患者，首诊医师应及时请上级医师会诊或转诊至相关科室，不得推诿患者。

如遇复杂病例需要多科室协作诊治时，首诊医师应负责组织会诊，并协调各科室之间的工作。

2.三级医师查房制度

主任医师（副主任医师）查房：每周至少查房2次，对疑难、危急重症患者应随时查房。查房时要对患者的诊断、治疗、病情变化等进行全面分析和指导，解决临床工作中的疑难问题，指导下级医师开展新技术、新项目。

主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊断、治疗意见，检查医嘱执行情况和病历书写质量，指导住院医师的工作。

住院医师查房：每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，观察病情变化，及时发现问题并处理，认真书写病程记录。

3.会诊制度

科内会诊：凡遇疑难病例，经治医师应及时申请科内会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，由科主任或上级医师主持，全科医护人员参加，对患者的诊断、治疗进行讨论，制定治疗方案。

科间会诊：患者病情超出本科室诊疗范围时，经治医师应及时申请科间会诊。科间会诊一般应在24小时内完成，会诊医师应详细了解患者病情，认真进行检查，提出会诊意见。

全院会诊：病情复杂、疑难，涉及多个科室，科间会诊不能解决问题时，应申请全院会诊。全院会诊由科主任提出，医务科同意并组织，相关科室的主任、专家参加，共同讨论制定治疗方案。

院外会诊：如病情需要，可邀请院外专家会诊。院外会诊由科室提出申请，医务科审核，主管院长批准后，与有关医院联系，安排会诊事宜。

4.病例讨论制度

疑难病例讨论：对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。疑难病例讨论由科主任或上级医师主持，全科医护人员参加，必要时可邀请相关科室专家参加。讨论内容包括患者的病史、临床表现、辅助检查结果、诊断及鉴别诊断、治疗方案等。

死亡病例讨论：凡死亡病例，应在患者死亡后一周内组织死亡病例讨论。死亡病例讨论由科主任主持，全科医护人员参加，必要时可邀请医务科、护理部等相关部门人员参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、治疗经过、死亡原因分析、经验教训等。

术前病例讨论：对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前病例讨论。术前病例讨论由科主任或手术医师主持，手术医师、麻醉