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2025年中医诊断学病例分析

患者甲，男，五十六岁，职业长途货车司机，二〇二五年三月八日首诊。主诉：反复胃脘胀痛七年，加重伴凌晨易醒、晨起口苦一年。现病史：七年前因连续夜班、冰啤宵夜出现胃脘隐痛，自服“达喜”可暂缓，未系统治疗。近一年痛势转剧，呈撑胀样，牵连两胁，进食半小时后尤甚，嗳气带酸腐味，夜寐每于丑时醒来，醒后难以复睡，晨起口苦如含黄柏，咽干不欲饮，饮水即胀，大便三日一行，初硬后溏，色褐臭秽，小便深黄有沫，时觉右肩胛闷痛，情绪急躁，稍拂意即怒，怒后痛甚。既往体健，吸烟三十余年每日二十支，饮酒每周五次，每次高度白酒半斤。家族史：父患“肝硬化”去世。查体：身高一七二厘米，体重八十二公斤，腹围九十八厘米，舌象：舌质暗红，边尖密布紫点，舌下络脉青紫怒张第二度，苔黄厚腻，中部偏厚，根部微褐，舌体略胖，齿痕浅；脉象：左关弦硬如按琴弦，弦长过寸，右关沉取滑数，右尺沉弱，左尺细涩，夜卧脉位：夜半子时左关弦劲尤甚，寅时右关滑数转洪。腹诊：心下痞硬，巨阙、期门压痛（＋），肝区叩击痛（＋），腹壁温度偏高，脐周可闻气过水声。实验室：胃镜示“反流性食管炎（LA-B）、糜烂性胃炎、十二指肠球部霜斑样溃疡”；腹部彩超：肝回声增粗，门静脉1.3cm，脾厚4.6cm；肝功能：ALT78U·L?1，AST65U·L?1，γ-GT186U·L?1，TBil32μmol·L?1；血常规：PLT92×10?·L?1；血脂：TG3.4mmol·L?1；空腹血糖6.8mmol·L?1；二便常规（－）；幽门螺杆菌呼气试验阳性（DOB28.6）。西医初步诊断：1.慢性糜烂性胃炎并十二指肠球部溃疡；2.脂肪性肝病伴肝纤维化趋势；3.门脉高压待排；4.代谢综合征。

中医辨证思路：患者长年饮食失节，嗜酒无度，湿热蕴中，土壅木郁，日久气滞血瘀，胆热上溢，阳明腑气不通，发为胃脘痛。湿热互结，胆胃不和，故胀痛连胁、嗳腐口苦；湿热熏蒸，肝失疏泄，少阳经气欲升不能，故丑时易醒；久病人络，瘀血内著，故舌紫、脉弦硬；腑气不通，传导失司，故便结而臭；湿热下注，膀胱气化不利，故小便黄沫；右肩胛闷痛属少阳经循行之地，亦湿热夹瘀阻络；脉弦主肝郁，滑数主湿热，沉弱主脾伤，细涩主阴血暗耗。综合脉证，病位在胃，涉及肝胆、脾、肠，病性属“湿热夹瘀、肝胃不和、腑气不通”，证型为“湿热瘀阻、肝胃不和兼阳明腑实”。

治疗原则：清热化湿，疏肝和胃，通腑导滞，佐以活血。方选自拟“连朴旋复汤”加减：黄连9g，厚朴15g，枳实15g，半夏12g，旋复花12g（包煎），茵陈18g，柴胡12g，赤芍15g，丹参24g，生大黄10g（后下），炒莱菔子30g，金钱草30g，蒲公英30g，藿香10g，白蔻仁6g（后下），生甘草6g。七剂，每日一剂，水煎400mL，早晚饭后一小时温服。嘱戒烟酒，清淡饮食，晚九时后禁食，睡前热水泡脚二十分钟，记录睡眠、痛胀、大便、小便变化。

二诊（三月十五日）：药后第三日大便转日行一次，先干后软，臭秽减，胃脘撑胀显缓，夜间痛醒由每夜两次减为一次，口苦略轻，舌紫点稍退，苔仍黄厚，脉左关弦硬略缓。腑气初通，湿热未清，瘀阻仍存。上方生大黄减为6g，加桃仁12g、红花9g、郁金15g，增强活血行气；加焦山楂15g、神曲15g，助运化。再进七剂。

三诊（三月二十二日）：胃脘痛胀已十去五六，凌晨醒后可在半小时内复睡，晨起口苦明显减轻，嗳气酸腐偶见，大便日行成条，色黄，小便泡沫减少，右肩胛闷痛缓解，情绪转稳。舌暗红，紫点减少，苔转薄黄，根部褐腻已退；脉左关仍弦但欠硬，右关滑数趋缓。湿热大势已挫，瘀阻渐化，但肝郁未彻，脾虚渐露。转方以“柴芍六君子汤”化裁：柴胡12g，白芍18g，党参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，黄连6g，厚朴10g，丹参18g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚。七剂，煎服法同前。

四诊（三月二十九日）：胃脘痛胀基本消失，仅进食过饱时轻微痞满，夜寐可酣睡至卯时，口苦除，大便日行成形，小便清，舌转淡红，紫点仅存少许，苔薄白微黄，脉左关小弦，右关和缓。复查肝功：ALT42U·L?1，AST38U·L?1，γ-GT98U·L?1，TBil18μmol·L?1；血PLT108×10?·L?1；TG2.1mmol·L?1。湿热已清，瘀阻渐散，肝胃调和，拟健脾疏肝、行气活血善后，隔日一剂，连服三周。方药：党参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，柴胡10g，白芍15g，丹参15g，陈皮10g，香附10g，炒枳壳10g，黄芪20g，当归10g，焦三仙各10g。并配丸剂：鳖甲煎丸3g，每日两次，温水送服，以软坚消癥、防肝