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2025ESMO指南解读：胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治和随访

胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NETs）是一组起源于消化道及胰腺神经内分泌细胞的异质性肿瘤，其临床表现复杂多变，诊疗决策极具挑战性。2025年，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）更新了其GEP-NETs诊疗指南，旨在整合最新研究进展，为临床实践提供更为精准和个体化的指导。本文将对新版指南的核心内容进行解读，以期为临床工作者提供有益参考。

一、诊断与病理评估：精准分型是基石

新版ESMO指南依然强调，准确的诊断和细致的病理评估是GEP-NETs规范化诊疗的前提。

1.1临床表现与初始评估

指南指出，GEP-NETs的临床表现因肿瘤原发部位、大小、功能状态及是否转移而异。对于疑似患者，初始评估应包括详细病史采集、体格检查、基础激素水平测定（如适用）以及全面的影像学评估，以明确肿瘤定位、分期及功能状态。对于有典型症状（如类癌综合征）的患者，应重点关注相关生物标志物的检测。

1.2生物标志物的应用

嗜铬粒蛋白A（CgA）仍是目前应用最广泛的通用生物标志物，但其敏感性和特异性受多种因素影响，新版指南强调结合临床背景解读结果。对于功能性肿瘤，特定的激素水平（如胰岛素、胃泌素、胰高血糖素等）不仅是诊断依据，也是疗效监测的重要指标。循环肿瘤细胞（CTCs）和循环游离DNA（cfDNA）等新兴生物标志物的临床价值在探索中，指南暂不推荐作为常规应用，但鼓励在临床试验中进行研究。

1.3影像学诊断与评估

影像学技术是GEP-NETs定位诊断、分期及疗效评估的关键。指南推荐根据肿瘤的生物学特性和临床需求选择合适的影像学方法：

*解剖学成像：增强CT和MRI仍是一线选择，对于肝脏等特定部位转移灶的检出具有优势。

*功能代谢成像：生长抑素受体显像（如68Ga-DOTA肽显像）因其高敏感性和特异性，在NETs的诊断、分期、疗效评估及PRRT治疗患者筛选中具有核心地位。对于生长抑素受体阴性或低表达的肿瘤，FDG-PET/CT可提供补充信息，尤其在高级别或进展迅速的NETs中价值更高。

*指南强调了多模态影像融合技术在复杂病例中的应用，以提高诊断准确性。

1.4病理诊断与分级分期

病理诊断是GEP-NETs确诊的金标准。新版指南重申了WHO分类标准，强调根据核分裂象和Ki-67指数进行肿瘤分级（G1、G2、G3），并指出G3NETs与神经内分泌癌（NEC）的鉴别要点。对于手术切除标本，应进行详细的病理报告，包括肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况及切缘状态。

TNM分期系统应常规应用于所有可手术切除的GEP-NETs，以指导治疗策略的制定和预后评估。

二、治疗策略：个体化与多学科协作并重

GEP-NETs的治疗强调个体化原则和多学科团队（MDT）协作，根据肿瘤的原发部位、分级、分期、功能状态及患者的整体情况制定综合治疗方案。

2.1局限性疾病的治疗

手术切除是局限性GEP-NETs的首选治愈性治疗手段。

*胰腺NETs：对于功能性和非功能性、直径≥2cm或有恶性潜能的小肿瘤，均推荐手术切除。手术方式的选择取决于肿瘤大小、位置及患者情况，可选择局部切除、胰十二指肠切除或远端胰腺切除术等。对于无症状、直径2cm、低风险的胰腺NETs，可考虑密切随访观察。

*胃肠NETs：

*胃NETs：根据其分型（1型、2型、3型）和大小制定不同的治疗策略，包括内镜下切除、外科手术及针对基础疾病的治疗。

*小肠NETs：即使是早期，也推荐积极的手术切除，包括区域淋巴结清扫，因为其具有较高的淋巴结转移潜能。

*结直肠NETs：治疗原则与腺癌相似，强调完整的手术切除和淋巴结评估。

*对于无法耐受手术或拒绝手术的低风险局限性患者，可考虑局部消融等微创治疗或密切监测。

2.2局部晚期或转移性疾病的治疗

对于不可切除的局部晚期或转移性GEP-NETs，治疗目标是控制症状、延缓疾病进展、改善生活质量和延长生存期。

2.2.1功能症状的控制

对于功能性GEP-NETs（如类癌综合征、胰岛素瘤、胃泌素瘤等），控制激素相关症状至关重要。生长抑素类似物（SSA）是控制类癌综合征及其他功能性症状的一线药物。对于SSA耐药或不耐受的患者，可考虑干扰素-α或靶向药物。

2.2.2系统抗肿瘤治疗

*生长抑素类似物（SSA）：除控制症状外，SSA（如奥曲肽长效制剂、兰瑞肽）也被推荐用于低中级别（G1/G2）、进展缓慢的转移性GEP-NETs的抗增殖治疗。

*靶向药物：哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi，如依维莫司）和多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如舒尼替尼）仍是G1/G2级晚期胰腺NETs的标准治疗选择。新版指南对其在其他部位NETs中的应用证据进行了更新和评述，强调