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机械通气临床应用指南

机械通气作为危重症患者生命支持的核心技术之一，其应用的规范性与精细化直接关系到患者的预后。随着循证医学证据的不断积累和临床实践的深入探索，机械通气的理念和策略也在持续更新。本指南旨在结合当前最新的研究成果与临床经验，为临床医师提供一套系统、实用的机械通气应用框架，以优化治疗决策，提升患者安全，改善治疗效果。本指南适用于各级医疗机构中从事危重症救治及相关领域的临床医师、护士和呼吸治疗师。

一、机械通气的评估与决策

1.1通气支持的适应证

机械通气的核心目标是改善通气与氧合，缓解呼吸肌疲劳，为原发病的治疗争取时间。临床实践中，当患者出现以下情况时，应考虑启动机械通气支持：

严重呼吸衰竭，表现为呼吸困难、呼吸频率异常（过快或过缓）、辅助呼吸肌参与呼吸、反常呼吸等；

动脉血气分析提示严重缺氧（PaO?显著降低，在合理氧疗条件下仍难以维持）或二氧化碳潴留（PaCO?显著升高伴或不伴酸碱失衡）；

意识障碍导致气道保护能力下降或呼吸驱动力不足；

某些疾病状态下的预防性通气支持，如大手术术后、严重创伤等。

1.2通气支持的禁忌证与相对禁忌证

机械通气并无绝对禁忌证，但在某些情况下需谨慎权衡利弊。相对禁忌证包括：严重的未经引流的气胸或纵隔气肿（需先处理）、巨大肺大疱（有破裂风险）、活动性咯血（需警惕窒息风险，必要时在保障气道前提下进行）。对于终末期患者，应结合患者意愿、预期生存质量及治疗目标综合决策。

1.3患者评估

在实施机械通气前，应对患者进行全面评估：

病史采集与体格检查：重点了解原发病、呼吸困难特点、既往肺部疾病史、手术史等。体格检查需关注呼吸频率、节律、幅度，口唇、甲床发绀情况，肺部听诊（啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或消失），以及意识状态、循环状况。

辅助检查：动脉血气分析是评估呼吸衰竭类型和严重程度的金标准，可明确缺氧和二氧化碳潴留的程度及酸碱失衡状况。胸部影像学（如胸片、CT）有助于判断肺部病变的性质、范围及排除气胸等并发症。床旁肺功能监测（如呼吸力学参数）在有条件时也应尽早进行。

整体状况评估：包括循环功能、电解质、营养状态、感染风险等，以制定个体化的通气策略，并预测预后。

二、机械通气设备准备与连接

2.1呼吸机选择

应根据患者年龄、体重、病情特点及治疗需求选择合适的呼吸机。常规成人呼吸机适用于大多数患者，对于特殊人群（如婴幼儿）需选择专用呼吸机。呼吸机应具备完善的监测功能、可靠的报警系统及多种通气模式，确保在不同临床情况下的适用性。

2.2呼吸回路与附件检查

连接患者前，必须仔细检查呼吸回路的完整性、密闭性。确认湿化器工作正常，温度设置适宜。对于有创通气，需准备好吸痰管、氧气源、空气源，并确保呼吸机管路通畅，无扭曲、堵塞。

2.3患者准备与连接方式

无创通气连接：适用于有一定自主呼吸能力、气道保护功能良好、病情相对较轻或作为有创通气撤机过渡的患者。常用鼻罩、口鼻面罩或全面罩，应选择合适的面罩尺寸以保证舒适性和密闭性，固定带松紧适度，避免压伤。

有创通气连接：通过气管插管或气管切开建立人工气道。气管插管途径包括经口和经鼻，各有优缺点，应根据患者情况、预计插管时间及操作者经验选择。气管切开通常用于需长期机械通气或气道条件不佳的患者。插管过程中及插管后，需确认导管位置正确（听诊、观察胸廓起伏、呼气末二氧化碳监测等）。

三、通气模式的选择与参数设置

3.1通气模式的分类与选择原则

通气模式种类繁多，其核心区别在于吸气触发机制、潮气量或压力的控制方式以及呼气切换机制。临床选择时应综合考虑患者的自主呼吸能力、呼吸驱动力、肺功能状况及治疗目标。基本原则是：在保证有效通气和氧合的前提下，最大限度地保留患者的自主呼吸，减少人机对抗，降低并发症风险。常用的通气模式包括控制通气、辅助通气以及两者的结合模式。近年来，以保障肺保护和促进人机协调为目标的新型通气模式不断涌现，临床医师应熟悉其原理和应用指征。

3.2初始参数设置

初始参数设置应以患者的基础情况（如身高、体重、基础疾病）为基础，并结合临床评估进行个体化调整。

潮气量（VT）：对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，应采用肺保护性通气策略，通常设置为基于理想体重的小潮气量。对于非ARDS患者，潮气量设置以维持适当的分钟通气量和患者舒适度为宜，避免过大或过小。

呼吸频率（RR）：根据潮气量和目标分钟通气量进行设置，同时考虑患者的自主呼吸频率，避免人机不协调。

吸呼比（I:E）：通常设置为1:1.5至1:2。在某些情况下（如气道阻塞性疾病），可适当延长呼气时间。

吸入氧浓度（FiO?）：初始设置以迅速改善缺氧为目标，可给予较高浓度，待血氧饱和度稳定后逐步降低，以避免氧中毒。目标血氧饱和度应根据患者年龄、基础疾病等因素个体化设定。

呼气末正压（PEEP）：PEE