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保险理赔合同（保险公司被保险人）-条款说明

保险理赔相关条款

第一条定义与适用范围

1.1本条款（以下简称“本条款”）旨在明确保险公司在处理保险理赔事宜时的主要规则、程序及双方权利义务。

1.2本条款适用于[请填写主保险合同类型，例如：财产保险、人身意外伤害保险等]主保险合同项下的理赔活动。

1.3本条款是对主保险合同中相关理赔条款的补充说明与细化，与主保险合同共同构成理赔处理的依据。本条款未作约定或与主保险合同有冲突之处，以主保险合同为准。

第二条理赔基本原则与依据

2.1保险公司理赔遵循法律、行政法规及国家有关部门的规章，并依据主保险合同约定的保险标的、保险责任、责任免除、保险金额、保险期间等条款进行。

2.2理赔活动遵循最大诚信原则、可保利益原则、损失补偿原则（如适用）和近因原则。

2.3保险公司的理赔决定基于被保险人提供的证明材料和调查事实，并参考保险公司的理赔实务规则。

第三条理赔流程

3.1报案：被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起[请填写具体天数，例如：二十四]小时内，以书面或保险公司认可的电子方式向保险公司报案。延迟报案可能影响保险公司对保险责任的核定。

3.2资料提供：被保险人应根据保险公司要求，及时、完整、真实地提供与保险事故性质、原因、损失程度等相关的证明材料，包括但不限于：

(a)保险单或其他保险凭证；

(b)事故发生证明、照片、视频等；

(c)损失清单、评估报告、修理报价单、费用发票等；

(d)与事故处理相关的其他文件，如第三方责任认定书、医疗记录等；

(e)保险公司合理要求的其他资料。

3.3查勘与定损：

(a)保险公司有权对保险事故相关情况进行查勘、检验、鉴定和评估。

(b)保险公司可派员进行现场查勘，或委托公估人等进行。被保险人应配合保险公司的查勘工作，提供必要的便利。

(c)对于财产损失，应根据保险合同约定或相关标准进行定损，确定损失范围和赔偿金额。

(d)对于人身保险，应根据保险合同约定和医疗诊断证明、伤残等级鉴定结论等确定保险金的给付金额。

3.4核赔：保险公司在对收集到的资料进行审核、评估后，应在[请填写具体天数，例如：十个]工作日内作出核定，并将核定结果通知被保险人。

3.5赔付：

(a)保险公司核定赔付金额后，应在与被保险人达成赔付协议，或根据法律规定支付赔款之日起[请填写具体天数，例如：五个]工作日内，通过银行转账等方式支付赔款。

(b)赔款支付以保险合同约定的赔偿限额为上限。

第四条赔款计算

4.1财产保险：赔款计算遵循保险合同约定。如保险金额低于保险价值，则按比例赔偿；发生部分损失，按实际损失赔偿，但扣除约定的免赔额（如有）；发生全部损失，按保险金额赔偿。赔偿金额以恢复被保险人损失前的经济状况为限。

4.2人身保险：根据保险事故类型，按保险合同约定的给付标准计算。例如：

(a)身故保险金：按保险金额给付，但若受益人同时享有其他身故责任准备金，本项给付金额可能受影响。

(b)伤残保险金：根据伤残等级鉴定结果，按保险金额的一定比例给付。

(c)医疗费用保险金：根据实际发生的、符合合同约定的医疗费用发票，在扣除免赔额和按照合同约定的赔付比例后进行赔付，累计赔付金额不超过保险合同约定的赔付限额。

4.3保险合同中约定的其他计算方式，如利率、费用扣除等，均按约定执行。

第五条被保险人义务

5.1被保险人应如实向保险公司陈述与保险标的及保险事故相关的情况，不得隐瞒、虚报或编造保险事故。

5.2被保险应根据保险合同约定或法律规定，在事故发生后采取合理的、必要的施救措施，防止或减少损失的发生和扩大。

5.3被保险人应积极配合保险公司的查勘、检验、评估和定损工作，提供保险公司要求的各项文件和资料。

5.4被保险人应将保险公司为行使保险金给付义务而支出的必要、合理的费用（如施救费用、调查费用、诉讼费用等）提供给保险公司，并在获得赔偿后予以偿还。

5.5如保险事故涉及第三方责任，被保险人应积极向责任方索赔，并应保险公司要求提供协助，配合保险公司行使代位求偿权。

第六条保险公司义务

6.1保险公司应在收到被保险人报案后，及时向其告知理赔流程、所需资料及注意事项。

6.2保险公司应在合理期限内完成对保险事故的查勘、检验、评估和定损工作，并指派或委托专人向被保险人进行沟通。

6.3保险公司应在收到被保险人提供的齐全资料后，按照本条款第三条及保险合同约定进行审核核定，并在规定时限内通知被保险人核定结果。

6.4保险公司应在达成赔付协议或符合支付条件后，按照约定或法律规定及时支付赔款。

6.5保险公司应在