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2025年麻醉科危重症病人抢救演习答案及答案

2025年3月15日，某三甲医院麻醉科联合急诊科、ICU、检验科开展危重症病人抢救实战演习。本次演习以“术后急性肺栓塞合并心搏骤停”为核心场景，模拟一台腹腔镜胃癌根治术后患者转运至PACU（麻醉后恢复室）5分钟内突发呼吸循环衰竭的全过程。以下为演习全流程记录及关键环节解析。

一、事件触发与初始评估（T0-T5分钟）

T0（0分钟）：PACU护士A发现患者王XX（男，68岁，BMI28.5kg/m2，术前D-二聚体1.2μg/mL，左下肢静脉曲张史）SpO?由98%骤降至85%，呼吸频率32次/分，HR135次/分，BP88/52mmHg（基础BP120/75mmHg）。立即呼叫麻醉值班医生张XX（副主任医师）及PACU组长李XX（主管护师）。

T1（1分钟）：张医生到达床旁，患者意识模糊，呼之能应但反应迟钝，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区可闻及奔马律。立即启动高流量吸氧（15L/min，FiO?100%），连接有创动脉血压监测（IBP：85/50mmHg），同步触诊足背动脉搏动减弱。李组长启动“PACU危重症抢救流程”，通知二线麻醉医生陈XX（主任医师）、外科手术医生赵XX（主刀）、ICU值班医生周XX及检验科紧急备血、D-二聚体快速检测（床旁POCT）。

T2（2分钟）：护士B完成12导联心电图（ECG）：SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波出现，T波倒置），V1-V3导联T波倒置；动脉血气（ABG）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，BE-3.5mmol/L，乳酸2.8mmol/L；床旁心脏超声（POCUS）：右心室扩大（RV/LV≥1.0），室间隔左移，三尖瓣反流速度3.8m/s（估测肺动脉收缩压约65mmHg）。张医生结合“Wells评分”（术后状态1分，心率100次/分1.5分，静脉血栓史1分，临床肺栓塞可能2分，总分5.5分，高度可能），初步判断为急性肺栓塞（高危，合并右心功能不全）。

T3（3分钟）：患者突然出现意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护示室性心动过速（VT），立即启动心搏骤停抢救：护士C胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），护士D开放中心静脉通路（右颈内静脉），张医生予肾上腺素1mg静推（T3:00），同步准备除颤仪（双向波200J）。T3:30，首次除颤后转为室颤（VF），立即第二次除颤（200J），仍为VF，予胺碘酮150mg静推（T4:00），第三次除颤（200J）后恢复窦性心律（HR110次/分，BP70/40mmHg）。

T5（5分钟）：陈XX主任到达现场，确认抢救流程：①继续胸外按压至循环稳定；②急查床旁D-二聚体（POCT结果8.9μg/mL，显著升高）；③联系放射科准备床旁CT肺动脉造影（CTPA）；④通知血库备新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板（PLT）；⑤启动多学科会诊（MDT）：外科赵医生排除手术部位活动性出血（术区引流管2小时总引流量50mL），ICU周医生评估ECMO（体外膜肺氧合）支持指征（右心衰竭+血流动力学不稳定）。

二、关键干预与多学科协作（T5-T30分钟）

T6（6分钟）：患者再次出现室速，BP测不出，立即持续胸外按压，予肾上腺素1mg静推（T6:00），胺碘酮150mg静推（T6:30），第四次除颤（200J）后转为交界性逸搏（HR45次/分），予阿托品0.5mg静推（T7:00），HR升至65次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入维持）。

T8（8分钟）：床旁CTPA结果回报：主肺动脉及左右肺动脉主干可见充盈缺损（高危肺栓塞）。陈主任结合2024版《急性肺栓塞诊断与治疗指南》，确认溶栓指征：①心搏骤停后ROSC（自主循环恢复）；②血流动力学不稳定（SBP90mmHg持续15分钟）；③右心功能不全（心脏超声+ECG证据）。排除溶栓禁忌：手术时间48小时（指南允许权衡后溶栓，出血风险评估HAS-BLED评分3分，中危）。与患者家属（现场模拟）沟通后，签署溶栓同意书。

T10（10分钟）：开始溶栓治疗：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg（0.6mg/kg，最大50mg）静脉滴注（前2分钟推注10mg，剩余40mg30分钟滴完）。同步予肝素钠5000U静推（抗凝桥接），维持APTT（活化部分凝血活酶时间）在正常对照的1.5-2.5倍。

T15（15分钟）：溶栓过程中，患者SpO?升至92%（FiO?60%），HR105次/分，BP95/60mmHg（去甲肾上腺素减至0.05μg/kg/min）。护士E记录每15分钟生命体征及出血观察：口腔黏膜无渗血，术区敷料干燥，导尿