老年病护理方案.docVIP

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一、方案目标与定位

（一）核心目标

规范老年病护理流程，针对常见老年病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等）制定标准化护理措施，确保老年患者入院24小时内完成全面评估，慢性基础病患者每日1次病情监测，急性期患者每4-6小时复查关键指标，实现“早干预、防恶化”。

优化护理效果，通过症状管控、并发症预防、功能康复等措施，将老年患者常见并发症（压疮、肺部感染、跌倒）发生率控制在5%以内，提升患者生活自理能力与生命质量，降低再入院率。

建立老年病护理质量持续改进机制，将护理指标（病情监测准确率、并发症发生率、患者及家属满意度）纳入考核体系，定期复盘优化，推动老年病护理标准化、同质化。

（二）定位

本方案适用于各级医疗机构老年科、内科、康复科及养老机构的老年患者，覆盖慢性基础病管理（高血压、糖尿病）、急性病恢复期护理（脑卒中术后、骨折术后）、失能/半失能老人长期照护等场景。明确护理人员、患者及家属角色：护理人员负责评估、护理实施与健康指导，患者及家属配合执行护理措施、反馈身体状况，形成“护理-患者-家属”协同照护模式，确保护理全流程可追溯、可管控。

二、方案内容体系

（一）老年患者评估模块

评估工具选择：采用“老年综合评估量表（CGA）”，涵盖躯体功能（肌力、平衡能力）、精神心理（认知功能、抑郁状态）、营养状况（BMI、血清白蛋白）、社会支持4大维度；慢性基础病患者增加疾病专项评估（高血压用血压监测记录表，糖尿病用血糖监测日志）；失能老人增加压疮风险（Braden量表）与吞咽功能（洼田饮水试验）评估。

评估内容：除核心指标外，记录患者既往病史、用药史（避免多重用药风险）、生活习惯（饮食、睡眠、活动）、跌倒史，同步评估居家/机构环境安全性（如地面防滑、扶手设置），形成完整老年患者评估档案。

（二）疾病护理模块

慢性基础病护理：高血压患者每日固定时间测血压（晨起、睡前），遵医嘱调整降压药，控制血压在140/90mmHg以下；糖尿病患者监测空腹及餐后2小时血糖，饮食控制总热量（每日25-30kcal/kg），避免血糖波动过大；冠心病患者限制活动量，观察胸痛发作频率，备好硝酸甘油等急救药物。

急性期康复护理：脑卒中后遗症患者开展肢体功能训练（被动关节活动、坐位平衡训练），每日2次，每次30分钟；骨折术后患者按恢复阶段调整活动强度，早期避免负重，后期逐步增加关节活动度；吞咽障碍患者采用稠厚流质饮食，必要时鼻饲，预防误吸。

基础照护：失能老人每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常活动，训练生活自理能力；保证每日睡眠7-8小时，营造安静舒适睡眠环境，避免夜间频繁打扰。

（三）患者与家属教育模块

教育内容：讲解老年病诱因（如高盐饮食致高血压、缺乏运动致糖尿病）、护理要点（用药时间、监测方法、康复训练）、应急处理（跌倒后初步处理、胸痛发作时急救）；纠正错误认知（如“无症状不用吃药”“卧床更安全”），指导家属照护技巧（协助翻身、喂饭方法）。

教育方式：采用口头讲解、图文手册（字体放大）、视频演示（慢节奏），住院患者每周1次集体教育，居家患者通过电话或上门指导，确保患者及家属理解并掌握护理要点。

三、实施方式与方法

（一）人员分工

护理人员：负责患者评估、病情监测、护理实施与教育指导；老年科护士长每日督查护理记录，协调疑难病例护理方案，组织护理人员培训。

医生：根据评估结果制定治疗方案（调整用药、康复计划），处理急性并发症（如高血压急症、高血糖昏迷），参与多学科会诊（联合营养师、康复师）。

辅助人员：营养师制定个性化饮食方案（如低盐低脂、糖尿病餐）；康复师指导康复训练（肢体功能、吞咽功能）；社工评估社会支持情况，链接社区资源。

（二）实施流程

入院/入机构评估：患者入院/入机构后24小时内，护理人员完成综合评估，明确护理重点（如压疮高风险者重点皮肤护理），制定个性化护理计划。

日常护理执行：按计划开展病情监测、疾病护理与基础照护，记录护理效果；发现异常（如血压骤升、血糖过低）立即报告医生，及时干预。

出院/转归衔接：患者出院前，护理人员与家属共同制定居家护理计划，指导用药与康复训练；定期随访（出院后1周、1个月），了解护理执行情况，调整方案。

（三）特殊情况处理

跌倒事件：患者跌倒后立即评估伤情（有无骨折、意识障碍），轻者局部冷敷，重者及时送医；分析跌倒原因（环境因素、身体因素），整改隐患（加装扶手、调整药物）。

急性并发症：高血压急症患者立即卧床，给予降压药（如硝普钠），每15分钟测血压；高血糖昏迷患者建立静脉通路，输注胰岛素，监测血糖变化