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2025年麻醉科应对急救情况能力测验及答案

一、全麻术中急性低血压应急处置

患者男性，52岁，腹腔镜胆囊切除术，麻醉诱导后予丙泊酚、瑞芬太尼维持，术中血压由120/75mmHg骤降至70/40mmHg，HR55次/分，SpO298%。

正确处置步骤：

1.立即暂停麻醉药物输注（瑞芬太尼、丙泊酚泵注），通知手术医生暂停操作，保持患者头低足高位（Trendelenburg位）。

2.快速评估循环状态：触诊桡动脉搏动弱，观察中心静脉压（CVP）监测值为3cmH?O（基础值8cmH?O），检查输液通路（右颈内静脉置管在位，液体输注速度150ml/h）。

3.静脉推注去氧肾上腺素50μg（10μg/ml浓度），1分钟后血压升至85/50mmHg，HR60次/分；追加去氧肾上腺素50μg，血压回升至100/65mmHg，HR68次/分。

4.同步排查病因：检查气腹压力（12mmHg，正常范围），查看手术野无明显出血（腹腔镜视野无活动性渗血），回顾麻醉记录（诱导前禁食12小时，术前补液500ml乳酸林格液）。考虑容量不足为主要原因，予快速输注羟乙基淀粉500ml（15分钟内），CVP升至8cmH?O，血压稳定在110/70mmHg，恢复麻醉药物输注（丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼0.1μg/kg/min）。

关键点解析：

-急性低血压需30秒内启动处置，优先维持脑、冠脉灌注。去氧肾上腺素作为纯α受体激动剂，适用于HR减慢的低血压（避免使用多巴胺导致HR进一步增快）。

-CVP动态变化（较基础值下降5cmH?O）提示容量不足，需结合尿量（本例尿量10ml/h，低于0.5ml/kg/h）综合判断。

-麻醉药物过量（如丙泊酚输注速率5mg/kg/h）或阿片类药物（瑞芬太尼0.2μg/kg/min）可抑制心肌收缩力，需暂停药物观察反应。

常见错误分析：

-未暂停麻醉药物直接扩容：可能因持续药物作用导致扩容后血压仍难回升。

-盲目使用去甲肾上腺素（强α+β作用）：本例HR减慢，去甲肾上腺素的β1作用可能加重心肌耗氧，非最优选择。

-忽略体位调整：头低足高位可增加回心血量约200-300ml，为关键的初始措施。

二、全麻拔管期喉痉挛应急处置

患者女性，30岁，甲状腺腺瘤切除术，麻醉维持用七氟醚（1.5MAC）、顺阿曲库铵，手术结束前10分钟停用肌松药，潮气量恢复至450ml（基础值500ml），TOF比值0.8，尝试拔管时出现高调吸气性喉鸣，三凹征（+），SpO2由99%降至85%。

正确处置步骤：

1.立即停止拔管操作，面罩加压给氧（纯氧，流量15L/min），手法保持气道开放（托下颌+头后仰），观察胸壁起伏：初期无有效通气（胸廓无明显抬起），SpO2持续下降至80%。

2.判定为重度喉痉挛（声带完全闭合），静脉推注丙泊酚1mg/kg（50mg）加深麻醉，同时给予琥珀胆碱10mg（小剂量肌松药），1分钟后喉鸣消失，恢复面罩正压通气（潮气量600ml，频率12次/分），SpO2回升至98%。

3.待患者自主呼吸恢复（RR16次/分，潮气量480ml），TOF比值0.9，再次评估拔管条件：无喉水肿（间接喉镜检查声带无充血），吞咽反射活跃，改侧卧位后缓慢拔管，拔管后持续面罩吸氧（5L/min），观察30分钟无异常后送PACU。

关键点解析：

-喉痉挛分度：轻度（间断喉鸣，可闻及呼吸音）予纯氧正压通气；中度（持续喉鸣，无有效通气）需加深麻醉（丙泊酚/七氟醚）；重度（无喉鸣，完全梗阻）需紧急肌松（琥珀胆碱0.1-0.2mg/kg）。

-避免过度正压通气（压力30cmH?O）：可能导致胃胀气、反流误吸，需保持压力在20-25cmH?O。

-拔管时机：TOF比值需0.9（指南更新：2023年ASRA推荐避免在TOF0.9时拔管，降低喉痉挛风险），同时确保气道反射恢复（吞咽、咳嗽）。

常见错误分析：

-未区分喉痉挛程度直接插管：可能因声门闭合导致插管失败，增加黏膜损伤风险。

-使用罗库溴铵等非去极化肌松药：起效时间长（1-2分钟），无法快速缓解喉痉挛（需10-20秒内改善通气）。

-拔管后未保持侧卧位：平卧位易因分泌物积聚再次诱发喉痉挛。

三、恶性高热应急处置

患者男性，18岁，开放性骨折内固定术，麻醉诱导用丙泊酚、罗库溴铵，维持用七氟醚（2MAC）、瑞芬太尼。术中ETCO2由35mmHg骤升至60mmHg（排除回路梗阻），HR由85次/分升至130次/分，体温10分钟内由36.5℃升至38.2℃，触诊咬肌僵硬（无法张口）。

正确处置步骤：

1.立即停用所有挥发性麻醉药（关闭七氟醚挥发罐）