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《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2025)要点汇总

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》（2025）要点汇总主要围绕急性冠脉综合征（ACS）的定义、诊断、治疗等多方面展开，为临床急诊处理提供了全面且细致的指导。

定义与分类

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，涵盖不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。UA和NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS），其病理基础多为不稳定斑块破裂、血栓形成，导致冠状动脉不完全阻塞；STEMI则主要是冠状动脉急性完全阻塞所致。

诊断

1.症状评估：典型症状为胸痛，疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感，持续时间较长，一般超过15分钟，含服硝酸甘油效果欠佳。不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛等，尤其在老年人、糖尿病患者及女性患者中更为常见。详细询问胸痛的发作特点、诱因、缓解因素等对于诊断至关重要。

2.心电图（ECG）检查：是诊断ACS的重要手段。STEMI的特征性表现为ST段弓背向上抬高，可伴有病理性Q波；NSTEACS患者心电图可表现为ST段压低、T波倒置或无明显改变。首次心电图无诊断意义时，应在1530分钟后复查。动态观察心电图变化对于早期诊断和病情评估具有重要价值。

3.心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死的首选标志物，具有高敏感性和特异性。发病后36小时开始升高，1024小时达到峰值，持续714天。肌酸激酶同工酶（CKMB）也是常用的标志物，发病后38小时开始升高，930小时达到峰值，持续23天。同时检测cTn和CKMB有助于提高诊断的准确性。对于疑似ACS但首次心肌损伤标志物阴性的患者，应在发病后69小时、1224小时重复检测。

4.危险分层：根据患者的年龄、症状、心电图表现、心肌损伤标志物水平等进行危险分层，有助于制定个体化的治疗方案。常用的危险分层工具包括GRACE评分和TIMI评分。GRACE评分综合考虑了患者的年龄、心率、血压、血肌酐水平、心肌损伤标志物水平等因素，可预测患者住院期间和出院后6个月内的死亡风险；TIMI评分则主要根据患者的年龄、心绞痛发作频率、心电图ST段改变、心肌损伤标志物水平等因素进行评分，用于评估患者短期（14天）内发生死亡、心肌梗死或严重缺血复发的风险。

治疗

1.一般治疗：患者应立即卧床休息，保持环境安静，给予吸氧，监测生命体征（包括心率、血压、呼吸等）。建立静脉通道，以便及时给药。同时，应给予心理安慰，缓解患者的紧张情绪。

2.药物治疗

抗血小板治疗：是ACS治疗的基石。阿司匹林是首选药物，首次剂量为300mg嚼服，随后以75100mg/d长期维持。氯吡格雷或替格瑞洛可与阿司匹林联合使用，强化抗血小板治疗。氯吡格雷负荷剂量为300600mg，维持剂量为75mg/d；替格瑞洛负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg，每日2次。对于STEMI患者，应在发病后尽早给予双联抗血小板治疗。

抗凝治疗：所有ACS患者均应接受抗凝治疗。普通肝素是常用的抗凝药物，根据患者的体重调整剂量，一般先给予负荷剂量80U/kg静脉注射，然后以18U/（kg·h）持续静脉滴注，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常对照值的1.52倍。低分子肝素具有使用方便、抗凝效果稳定等优点，可皮下注射，无需常规监测APTT。磺达肝癸钠也可用于NSTEACS患者的抗凝治疗，剂量为2.5mg，每日1次皮下注射。

硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。常用药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯。硝酸甘油可舌下含服或静脉滴注，初始剂量为510μg/min，根据患者的症状和血压情况调整剂量。硝酸异山梨酯可口服或静脉滴注，口服剂量为520mg，每日34次；静脉滴注剂量为27mg/h。

β受体阻滞剂：可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心律失常的发生。对于无禁忌证的ACS患者，应尽早使用β受体阻滞剂。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。美托洛尔可口服或静脉注射，口服剂量为25100mg，每日2次；静脉注射剂量为5mg，每5分钟1次，共3次。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可改善心肌重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率。对于合并高血压、心力衰竭、左心室功能不全等高危因素的ACS患者，应在发病后24小时内开始使用ACEI或ARB。常用药物有卡托普利、依那普利、缬沙坦等。

他汀类药物：可降低胆固醇水平，稳定斑块，减少心血