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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME
甲方：XXX
乙方：XXX
20XX
COUNTRACTCOVER
专业合同封面
RESUME
PERSONAL
二零二五医疗事故责任追究与承担协议范本
一、甲乙双方基本信息
甲方（医疗机构）：
名称：________________________
地址：________________________
法定代表人：________________________
乙方（患者或患者家属）：
姓名：________________________
性别：________________________
年龄：________________________
联系电话：________________________
住址：________________________
二、事故经过
1.甲方于____年__月__日为乙方进行了如下诊疗：
诊疗项目：________________________
诊疗结果：________________________
2.乙方在诊疗过程中出现如下医疗事故：
事故发生时间：________________________
事故发生地点：________________________
事故原因：________________________
三、责任认定
1.经调查，甲乙双方确认事故原因如下：
甲方责任：________________________
乙方责任：________________________
2.根据事故原因，甲乙双方协商确定责任如下：
甲方责任：________________________
乙方责任：________________________
四、责任承担
1.甲方应承担如下责任：
（1）承担乙方医疗事故造成的直接经济损失；
（2）承担乙方因医疗事故造成的误工费、护理费、交通费等合理费用；
（3）承担乙方因医疗事故造成的残疾赔偿金、死亡赔偿金等。
2.乙方应承担如下责任：
（1）承担因自身原因造成的医疗事故后果；
（2）承担因自身原因造成的误工费、护理费、交通费等合理费用。
五、赔偿金额及支付方式
1.甲方应支付给乙方的赔偿金额为：________________________
2.赔偿金额支付方式：
（1）一次性支付；
（2）分期支付。
六、争议解决
1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定
1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
八、签署
甲方（医疗机构）：
法定代表人（或授权代表）：________________________
签字（或盖章）：________________________
日期：________________________
乙方（患者或患者家属）：
签字（或盖章）：________________________
日期：________________________
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